ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ АНОМАЛИЙНЫХ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ



	Задача по теме статьи	Раздел ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ

E-mail форумы

Научные публикации

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ АНОМАЛИЙНЫХ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ.
М.П. Кучинский, А.В. Ильющенков, Я.Н. Алейников, Ю.И. Головко,
Детская городская больница N 1
Кафедра детской хирургии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования.

Травматические повреждения патологически измененных почек нередко вызывают диагностические и лечебные трудности. Аномальные почки подвержены травматизации в большей степени, чем нормально сформированные, из-за патологической структуры, повышенного внутрипочечного давления (простой гидронефроз), необычного положения (S-образная почка, дистопия почки) и других факторов. По данным литературы частота травматизации аномальных почек у детей колеблется от 1 до 23 % от всех закрытых повреждений почек. Спектр выявляемых заболеваний очень широк, но на первом месте всегда стоят обструктивные уропатии. Целью нашего исследования было установление частоты и структуры повреждений почек, пораженных патологическим процессом, и выработка рекомендаций по диагностике и лечению этих сложных повреждений.

Материалы и методы.
За 12 лет (с 1988 по 2000 год) в Детской городской больнице N 1 были обследованы 145 пациентов с подозрением на закрытые повреждения почек. Врожденная патология почек была выявлена у 18 детей, то есть в 12,4 % случаев. В процессе диагностики использовались визуализирующие методики: УЗИ, инфузионная урография, компьютерная томография (КТ). Возраст детей колебался от 5 до 15 лет (средний возраст 10 лет). Наиболее распространенным механизмом травмы было падение - в 67% случаев, причем в большинстве случаев падение с небольшой высоты или с высоты роста, в остальных случаях имел место удар в поясничную область или соответствующую половину живота.

Результаты.
Пороки развития диагностированы у 18 пациентов. У 3 пациентов обнаружена солитарная почка, пораженная обструктивным уретерогидронефрозом.
Самым частым видом патологии явились обструктивные уропатии (38 % случаев). У 15 пациентов аномалии почек были выявлены впервые только при обследовании по поводу травмы. То есть, вероятность случайного выявления порока развития почки после ее повреждения по нашим данным составила 10 %.
Основными симптомами повреждения были гематурия и болевой синдром. Макрогематурия отмечена у 16 пациентов (76 % случаев), микрогематурия у 5 пациентов (24 % случаев). Из группы пациентов с микрогематурией у 2 пациентов выявлены тяжелые повреждения почек. Снижение показателей красной крови отмечено только у 1 пациента с ХПН 3 степени, находящегося на хроническом диализе и имевшего изначально низкие показатели. Хроническая почечная недостаточность к моменту травмы была у 3 пациентов. Артериальной гипотензии у наших пациентов не отмечено.
В 10 случаях из 18 приходилось использовать сочетание нескольких визуализирующих методов обследования, так как инфузионная урография не давала достаточной информации. Основными причинами этого были резкое нарушение анатомии органа и снижение экскреции контраста.
Наиболее ярко трудности обследования пациентов с повреждениями аномалийных почек можно продемонстрировать на группе пациентов с обструктивными уропатиями (8 детей). Полное отсутствие контрастирования поврежденной почки на урограммах было отмечено в 2 случаях; отдельные пятна контраста, напоминающие затек - в 1 случае; тотальное затемнение контрастом соответствующей половины брюшной полости из-за наличия простого гидронефроза больших размеров - в 4 случаях. Во всех случаях было крайне трудно судить о наличии затека контрастного вещества. Только в 1 случае из 8 инфузионная урография дала достаточно информации для того, чтобы судить о тяжести травмы.
Наибольшую ценность при обследовании пациентов с повреждениями аномальных почек имела компьютерная томография, дающая возможность с высокой точностью оценить анатомию порока и истинную тяжесть повреждения.

Лечебная тактика
Вид лечения Количество пациентов
Консервативное 11
Оперативное:
Ушивание разрывов 2
Нефрэктомия 4
Ушивание раны лоханки и пластика ПУС 1

Нефрэктомия произведена у 3 пациентов с терминальной стадией простого гидронефроза и тампонадой почки сгустками крови с развитием острой обструкции и у 1 - с размозжением почки, ранее оперированной по поводу рефлюксирующего уретерогидронефроза.
Пациенты с обструктивными уропатиями, пролеченные консервативно в остром периоде, в дальнейшем подверглись плановой реконструкции мочевых путей.
Оценены отдалённые результаты лечения у 17 пациентов, которые лечились консервативно или были подвергнуты реконструктивной операции. Результаты расценены как удовлетворительные.

Обсуждение.
Повреждения почек с врожденной и приобретенной патологией всегда представляют большую проблему как в диагностическом, так и в лечебном аспекте. Большинство публикаций в литературе носит описательный характер и представлено демонстрациями. Все авторы указывают на необходимость самого тщательного обследования таких пациентов с применением наиболее современных методик, и, в частности, компьютерной томографии, так как общепринятая инфузионная урография при повреждении аномалийных почек редко дает адекватную информацию, высока вероятность поздней диагностики мочевых затеков и неадекватной оценки опухолевидных образований. Авторы рекомендуют при подозрении на наличие предсуществующей патологии производить компьютерную томографию всем пациентам. Мы полностью согласны с этим утверждением.
Особенно сложны диагностика и лечение повреждений почек при обструктивных уропатиях и наличии солитарной почки.
Для повреждения почки с обструктивной уропатией часто достаточно минимального травмирующего воздействия. Важно отметить, что по данным литературы гематурия при разрыве такой почки может отсутствовать примерно в половине случаев. При первичной диагностике мы вслед за многими авторами считаем наиболее простым и эффективным средством скрининга ультразвуковой метод, одинаково чувствительный и к аномалиям почек и к околопочечным скоплениям.
Лечебная тактика при повреждениях гидронефротических почек зависит от тяжести повреждения и от сохранности почечной паренхимы. Если выявлен затек контраста - необходима срочная операция и, в зависимости от сохранности почечной паренхимы либо нефрэктомия, либо ушивание раны лоханки или паренхимы с одновременной пластикой пиелоуретерального сегмента. К сожалению, если повреждение гидронефротической почки происходит у детей старшей возрастной группы, вероятность сохранения функционирующей паренхимы очень невелика. По данным зарубежной литературы до 79 % таких повреждений заканчиваются нефрэктомией.
В случае тампонады почки сгустками и исключении затека контраста некоторые авторы рекомендуют производить пункционную нефростомию с отсроченным определением функции почки и решением вопроса о характере операции. Другие авторы предпочитают проводить раннюю ревизию почки. Мы согласны с этим мнением и рекомендуем в подобных случаях производить открытую ревизию почки с решением вопроса о характере вмешательства непосредственно на операции. В пользу нашего мнения говорит также и то, что затек контраста при повреждении гидронефротической почки часто может быть исключен только с помощью компьютерной томографии, которая не всегда доступна в круглосуточном режиме.
Огромную проблему представляет лечение тяжелых повреждений солитарной почки. Это крайне редкая ситуация, которая требует индивидуального и максимально щадящего подхода. Максимально консервативный подход с отказом от оперативного лечения демонстрируют в своих работах многие зарубежные авторы. В нашем исследовании у 2 пациентов был ушиб уретерогидронефротической солитарной почки, они были пролечены консервативно. В 1 случае по поводу множественных разрывов паренхимы и разрыва лоханки была проведена органосохраняющая операция - ушивание разрывов с нефростомией и катетеризацией лоханки через цистоскоп, а также широким дренированием околопочечного пространства. После сложного послеоперационного периода достигнуто заживление разрывов и получен хороший отдаленный результат.

Выводы.
1. Повреждения аномальных почек в детском возрасте относятся к нередким видам травмы и встречается с частотой 12,4 %. Вероятность случайного выявления аномалии развития почки после ее травмы составляет 10 %.
2. Наиболее частым видом пороков развития, выявляемых при обследовании пациентов с подозрением на травму почек, является обструктивная уропатия (38 % случаев).
4. Диагностика повреждений аномальной почки затруднена сочетанием повреждения как такового и особенностями типа врожденного порока. Это требует комплексного применения визуализирующих методик с использованием компьютерной томографии.
5. Принципы лечения травмы аномальных почек практически не отличаются от таковых при повреждении нормально сформированного органа. Однако лечебная тактика в отношении ряда аномалий имеет существенные особенности. Ушиб гидронефротической почки часто приводит к острой обструкции чашечно-лоханочной системы. В этих случаях показана срочная ревизия травмированной почки. Риск нефрэктомии при повреждениях гидронефротической почки значительно выше, чем в группе пациентов с нормально сформированным органом. Это объясняется тем, что достаточно часто при ревизии выявляется гидронефроз в терминальной стадии. При обследовании пациентов с повреждением солитарной почки показано комплексное применение визуализирующих методик с использованием компьютерной томографии для исключения диагностических ошибок и уточнения отсутствия второй почки.
6. Одновременно с лечением травматического повреждения необходимо производить хирургическую коррекцию порока развития. После консервативного лечения повреждения необходима оперативная коррекция порока в плановом порядке.

Задача по теме статьи

Все, что Вы по этому поводу думаете, напишите сюда.