Недавно у нас был ужасный случай (очередной), когда больная 2 лет с обратимой степенью ЛГ (большой ДМЖП) умерла от кровотечения после извлечения легочного катетера. После коррекции порока - пластики ДМЖП заплатой - прямое давление в ЛА не превышало 30% от системного. Ребенок был переведен в ОИТР при стабильных показателях гемодинамики, экстубирован сразу после восстановления сознания. К удалению катетера были подготовлены кровь, разморожена плазма, были растворы альбумина и т.д. После извлечения катетера в течение 3-4 минут ситуация была вполне стабильной. По дренажам из переднего средостения и перикарда - 0. Затем на фоне нарастания ЧСС начинается просачивание крови трансстеранально, в довольно большом объеме, примерно 50-75 мл/мин, практически сразу начинается нарушение дыхания и желудочковый ритм на ЭКГ. Вероятно, причиной остановки сердца тогда была тампонада, потому что кровь начала сочиться не по дренажам, а из срединного шва (на грудине). Сразу были начаты восполнение кровопотери и реанимационные мероприятия. Производится стернотомия и остановка кровотечения. Рассказывать дальше не имеет смысла, вероятно, к моменту рестернотомии ребенок УЖЕ был мертв. Надеюсь, мы получили хороший урок; в будущем я никогда не дам своего согласия на удаление катетера в условиях ОИТР, где собственно и условий для нормальной рестернотомии нет.
У меня вопрос, вероятно, больше к кардиохирургам. Имеет ли какой-то смысл оставлять после коррекции пороков с ЛГ катетер для мониторинга ДЛА? Какие показания к инвазивному мониторингу ДЛА. На мой взгляд, это лишено всякого смысла:
1. Риск кровотечения после извлечения катетера,
2. Или риск инфицирования в случае, если катетер тромбируется и обрезается в месте выхода из кожи.
3. Практически те же данные по давлениям можно получить на ЭХО - измеряя систолический градиент на ТК и диастолический - на клапане ЛА.
Я не нашел в доступной мне литературе показаний к инвазивному измерению ДЛА. И еще - почему бы в случае крайней необходимости катетер не вставлять транспредсердно или через полые вены вообще?

  Попробую ответить на некоторые из Ваших вопросов.
Судя по последней фразе, катетер для измерени давления вводится непосредственно в легочную артерию? На мой взгляд, это предпосылка к 100% кровотечению. Если оперируется пациент с высокой легочной гипертензией, то в послеоперационном периоде возможны пароксизмы легочной гипертензии: на фоне более-менее приличной гемодинамики АД рушится до нуля и прочее. Профилактика одна: глубокая седатация, полная вентиляция кислородом минимум на сутки, а то и на 2-3 суток. Измерение давления в ЛА в этом случае имеет больше академический интерес, потому как предотвратить кризы легочной гипертензии это не поможет. У нас иногда ставятся катетеры в правое или левое предсердия. Удаляем их обычно до удаления перикардиального дренажа. Обязательно через 5-10 минут после удаления катетера выполняем ультразвуковое исследование полости перикарда.
В реанимационном отделении ВСЕГДА есть стерильный набор для рестернотомии. Это важный момент, на мой взгляд. Если случается кровотечение, то рану в реанимации хирург может открыть через считанные минуты: достаточно одеть стерильный халат и перчатки, с ролью операционной сестры справляется процедурная или постовая сетра. Для примера приведу случай, когда пациентка погибла на 6-ом(!) кровотечении из сердца в результате медиастинита. Все предыдущие разы удавалось ушить место кровотечения (кровила из правого желудочка и легочной артерии после коррекции тетрады Фалло).
Совершенно не понятна тактика обрезания тромбированного катетера. Тромбированный он или нет, это инородное тело, которое подлежит удалению.

  Существуют определенные правила постановки и удаления катетеров из сердца и легочной артерии: 1. Диаметр линий для мониторирования давления у детей не должен превышать размера 3Fr. 2. Хирург должен правильно фиксировать эту линию (над кисетом должен накладываться П-образный шов. 3. После удаления этих линий через 15-30 минут должно выполняться УЗИ (обязательно!!!). Эта манипуляция выполняется в палате ИТ.

  Вопрос о необходимости мониторирования давления в легочной артерии после коррекции пороков с высокой ЛГ - непростой. С одной стороны, мониторирование дает ценную информацию, благодаря которой подбирается терапия. Например, отсутствие кризов позволяет начать отмену ВВ препаратов или NO. С другой стороны - риск кровотечения при удалении катетера выше, чем при катетеризации предсердий. Даже если использовать тонкую линию, укреплять место входа катетера в желудочек швами с прокладками, все равно, непрятности встречаются всюду. Мы предпочитаем заниматься профилактикой кризов, что обеспечивается стандартным комплексом мер. Катетер же в легочную артерию не ставим никогда. Распознать криз легочной гипертензии по клиническим данным не сложно. Летальности от криза не припомню, но бывают случаи, когда высокая исходная гипертензия не позволяет в течение длительного времени экстубировать больного и отойти от ВВ терапии, что в наших условиях - прямая дорога к инфекции.
Для уменьшения риска опасного кровотечения могу добавить к перечисленному Меньшугиным: 4. Не убирать катетер ранее 3-их суток.
ЭХО дает точную информацию о давлении в правом желудочке, но эти данные дискретны. Как мониторировать при помощи ЭХО пока еще не придумано, хотя было бы неплохо. Впечатляет массивность кровотечения в вашем случае. Как проводился катетер? Какой катетер? Как фиксировался?

 Здравствуйте, уважаемые коллеги. Большое спасибо Вам за всеобъемлющие ответы. В нашей реанимации уже однажды поднимался вопрос о необходимости создания набора для рестернотомии. Но все забывалось и дело с мертвой точки так и не сдвинулось. Кажется, эта тема исчерпана настолько, насколько может быть исчерпана в форуме.
>Впечатляет массивность кровотечения в вашем случае.
Как проводился катетер?
Увы - хотя ВСЕГДА катетер проводился через стенку желудочка, на сей раз он был проведен через стенку ЛА, о чем я узнал после окончания реанимации... Мне даже не пришла в голову мысль спросить у Н. (американского кардиохирурга), как проведен катетер и готов ли он к кровотечению (а мы - к стернотомии), хотя вопрос о месте удаления катерера и решался-то им самим. My shame!
>Судя по последней фразе, катетер для измерени давления вводится непосредственно в легочную артерию? На мой взгляд, это предпосылка к 100% кровотечению.
Как правило, наши кардиохирурги заводят катетер через стенку желудочка, причина постановки катетера непоследственно через ЛА в этом случае неясна. Я даже не спрашивал об этом.
> Профилактика одна: глубокая седатация, полная вентиляция кислородом минимум на сутки, а то и на 2-3 суток. Измерение давления в ЛА в этом случае имеет больше академический интерес, потому как предотвратить кризы легочной гипертензии это не поможет.
И непонятно, для чего производится мониторинг. Ингаляции NO, при которых крайне желателен мониторинг РАР, производить не можем, хотя бы потому что NO нет. Подбирать дозу препаратов - нифедипина или каптоприла, нитропруссида, милринона? Это, безусловно, удобно, но риск не сравним с пользой. В любом случае, согласно нашей общепринятой тактике, подбирается максимальная доза, которая еще не сказывается на системном АД.
> Совершенно не понятна тактика обрезания тромбированного катетера. Тромбированный он или нет, это инородное тело, которое подлежит удалению.
Это не совсем наша тактика, а тактика американских коллег - д-ра W. N, который не так давно (в конце ноября) с группой медсестер и интенсивистов ОИТР приезжал к нам. Они в январе этого года провели 19 операций, двум больным оставили тромбированные катетеры, у одного случилось нагноение. Мы спрашивали их о возможной инфекции, о риске инородного тела в просвете сосуда и так далее, на что они упорно отвечали, что никакого риска нет и так далее. Я думаю, что они не правы (в плане риска), вероятно, они не проводили отдаленных наблюдений. Однако катетер удалять они также отказывались - из-за риска кровотечения. Я не думаю, что нашим коллегам все равно, что будет после их отъезда, они делали все так, как "для себя". По крайней мере, в интенсивной терапии.
Хотя - интересный факт - на упаковках стерилизованных инструментов, привезенных ими, была надпись "3rd world", что в принципе является чистой правдой.
Кстати, описанный случай смерти от кровотечения целиком принадлежит нашим коллегам из Америки, случился он 28 ноября. Он до сих пор занимает меня, потому что смерть эта была просто вопиюще предотвратима...

 Вопросы техники инвазивного мониторинга оставим на совести оперирующего хирурга. Вероятно, он мог бы высказать свои доводы, если бы читал наш Форум. Однако впредь, я бы рекомендовал воздерживаться от упоминания каких-либо фамилий, в особенности, когда речь идет об осложнениях и летальных исходах. Любое ваше слово может быть использовано против вас, так, кажется, говорят, прежде чем надеть наручники.
Я бы очень рекомендовал держать в реанимации набор для срочной торакотомии. Вообще-то это вещь обязательная, как дефибриллятор и ларингоскоп с набором трубок. Отвечать за это должна операционная сестра. Универсальный ретрактор, грубые ножницы для пересечения проволок, несколько зажимов, пинцетов и иглодержателей, немного разного шовного материала позволят спасти несколько жизней. Набор должен периодически рестерилизоваться. Все люди в реанимации должны знать его местонахождение. Практически любая остановка сердца у больного со свежей стернотомией является показанием к открытию грудины и открытому массажу сердца. Массивные кровотечения, требующие реторакотомии в ICU случаются очень редко.

 Тема внутрисердечных катетеров - тема чрезвычайно интересная и дискутабельная. В нашем центре мы придерживаемся следующих правил:
1. Обязательная постановка левопредсердного катетера при операциях arterial switch (иногда при операции Сеннинга), коррекции truncus arteriosus, вообще, при коррекциях пороков в периоде новорожденности, в ситуциях с компрометацией левого желудочка (как дооперационной, так и интраоперационной)
2. Обязательная постановка катетера в легочную артерию при коррекции пороков с высокой легочной гипертензией, с риском гипертензионных кризов - тотальный аномальный дренаж, truncus arteriosus, полная АВК и большие VSD в старшем возрасте, дефекты межжелудочковой перегородки в сочетании с синдромом Дауна,
3. Диаметр катетера - 0,5 -0,6 мм
4. Удаление катетера - на 6-7 сутки под прикрытием заказанной операционной (иногда получается, что в день выписки - мы отпускаем домой в большинстве случаев на 7 сутки),
5. ЭХО-контроль через 1-2 часа после удаления катетера.
Должен сказать, что за последние 5-6 лет мы имели несколько осложнений, связанных с внутрисердечными линиями (причем с левопредсердными) - в двух случая были тромбоэмболические осложнения (один с летальным исходом - при операции Сеннинга), и недавно - у пациента после артериального переключения - успели раскрыться в операционной, ребенок выжил. Вроде бы немного. Но заставляет конечно же задуматься о целесообразности дополнительного риска. Что касается легочной гипертензии, то наше мнение однозначно - постоянный мониторинг давления в легочной артерии определяет тактику ведения пациента, сроки релаксации, вазодилятации, вентиляции. Каждый момент подъема легочного давления должен быть отмечен и объяснена его причина. Только тогда можно прогнозировать хороший результат. О технике постановки - одно время мы ставили через правый желудочек - риск кровотечения, как мы думали, меньше; сейчас - через ствол легочной артерии, с одним кисетным швом, хотя четких регламентаций мы не имеем - все решает хирург.