Господа, пришлите, пожалуйста схему фибриллятора (я слышал, что в-основном все пользуются кустарно изготовленными). И еще, - кто-нибудь пытался использовать для этой цели кардиостимулятор?
Подоплека такова - не тратить время на охлаждение и ожидание фибрилляции (29-32 гр.С.).

Хотелось узнать, для чего Вы добиваетесь преждевременной фибриляции миокарда? И, для какой категории пациентов предлагается данный метод? Чем плоха методика, когда добиваемся остановки сердечной деятельности проведением фармакологической кардиоплегии не дожидаясь гипотермии? Насколько важно орошение полости перикарда "кашицеобразным" холодным раствором? Проводите ли остановку ИК по достижении необходиой температуры тела?
Мои вопросы может быть и просты для кардиохирурга. Наша методика защиты миокарда хотя и стара, но нам кажется, что она надежна. Может быть мы привыкли.

 Фибрилляция нам нужна, чтобы начать кардиоплегию. Так как мы вводим раствор (ФХКП-кристаллоидная) в корень аорты сразу после наложения зажима, то чтобы избежать крайне нежелательного "гидравлического удара", вынуждены ждать гипотермической фибрилляции. Применяется это при АКШ, протезировании клапанов, больших и первичных МПД.

> Чем плоха методика, когда добиваемся остановки сердечной деятельности проведением фармакологической кардиоплегии не дожидаясь гипотермии?
-А куда Вы её вводите и каким раствором пользуетесь ?

>Насколько важно орошение полости перикарда "кашицообразным" холодным раствором?
-При использовании фармако-холодовой кардиоплегии это самый простой метод поддержания температуры миокарда 3-10 град.С. А вот насчет того, чтобы сразу начать кидать лед на сердце - я против, хотя наши хирурги так иногда пытаются "подстегнуть" фибрилляцию". Я лично боюсь повреждения средних слоев миокарда этими перепадами температуры.

> Проводите ли остановку ИК по достижении необходиой температуры тела?
-Нет. А что вы считаете необходимой температурой? Мы обычно снижаем на 3-4 градуса на каждые 30 минут ИК. Вообще стараемся придерживаться нормотермии или так называемого "спонтанного охлаждения".

> Мои вопросы может быть и просты для кардиохирурга. Наша методика защиты миокарда хотя и стара, но на кажется, что она надежна. Может быть мы привыкли.
-Мы к своей тоже, но никогда не мешает расти.

 У взрослых больных температура начала холодовой фибрилляции - около 28С. У детей мы часто видим отсутствие такого феномена (по крайней мере до 12С).
Интересно, как вы добиваетесь фибрилляции до кардиоплегии, если большая часть ваших операций выполняется, по вашей информации, при нормотермии или умеренной , "спонтанной" гипотермии? Что за "гидравлический удар"? Я с этим не знаком.

 > Интересно, как вы добиваетесь фибрилляции до кардиоплегии, если большая
> часть ваших операций выполняется, по вашей информации, при нормотермии или
> умеренной , "спонтанной" гипотермии?
При нормотермии мы оперируем на работающем сердце. При необходимости кардиоплегии быстро снижаем температуру и при наступлении фибрилляции пережимаем аорту.

> Что за "гидравлический удар"? Я с этим не знаком.
Возникает при наложении зажима на аорту работающего сердца. Всех деталей не помню, так как для нас это - табу.
P.S. В Англии год назад я увидел методику cross-clamping. Тогда для меня это было как своего рода шок. Но они также пользовались фибриллятором, причем по виду - явно не серийного производства. Интересно, в России кто-нибудь пользуется cross-clamping-ом?

 > > Всех деталей не помню, так как для нас это - табу.
Почему табу? Кто хранит эти секреты в Вашем центре?
По-моему, разгрузить сердце и добиться прекращения спонтанного выброса перед наложением зажима на аорте не так уж сложно, хотя я не обращаю на это особого внимания. Не думаю, что сердце способно в этот момент создать какое-либо повреждающее давление в коронарных артериях. Если сердце активно выбрасывает (об этом говорит кривая давления на мониторе), несмотря на хороший венозный отток по канюлям, возможно требуется дренирование левого предсердия (через легочную вену или ушко). Многие хирурги рутинно дренируют левые отделы перед остановкой сердца. Я делаю это не всегда, в зависимости от дефекта. Мне кажется, если вас беспокоит высокое давление в аорте в момент наложения зажима, то разгрузка сердца является более простым методом, нежели искусственная фибрилляция. Если не удается разгрузить таким образом, то можно на короткое время (минута) снизить скорость перфузии до минимума, дренировать кровь максимально в кардиотом. Насколько я понимаю, основная опасность в исходной ситуации - это все-таки повреждение аорты зажимом, в особенности, если хирург имеет дело с очень кальцинированной аортой или с аневризмой восходящей аорты.

> кто-нибудь пользуется cross-clamping-ом?
Для меня словосочетание "cross-clamp" означает "пережатие". "Cross-lamp time" - время пережатия аорты, например. Что Вы подразумеваете по этим словом? Что конкретно делали англичане?

Кстати, фибриллятор - вещь редкая, поскольку их из-за отсутствия спроса не выпускают. Все что есть - это наследие давних времен. Мне тоже приходилось видеть кустарный фибриллятор в Дании. У себя я не вижу сферы применения: ДМПП мы закрываем с кардиоплегией.

 > Почему табу? Кто хранит эти секреты в Вашем центре?

Это образное выражение. А вообще речь идет об АКШ, которые идут при "параллельной перфузии", т.е. на одной венозной канюле и, естественно, без обхода полых вен.
.............
Дело в том, что, как мне кажется намного безопаснее вызвать фибрилляцию, чем дренировать левые отделы. Если дополнительное отверстие для дренажа с последующей необходимостью эвакуации воздуха и прочими требующими времени и усилий манипуляциями, к тому же оставляющие дополнительные "шрамы" вы считаете проще и безопаснее искусственой фибрилляции, то объясните - почему?
.......................
cross-clamping B.Williams (London Bridge Hospital) применяет при АКШ. Это методика, как он сказал, применяется только в Англии. Суть в том, что при умеренной (32) гипотермии после индуцированной фибрилляции он накладывает зажим на аорту и БЕЗ ВСЯКОЙ КАРДИОПЛЕГИИ работает над анастомозом 10-15 минут. Затем зажим снимают, дефибриллируют, а через 3-5-10 минут все повторяется. И так столько раз, сколько шунтов он вшивает. При этом никакого повреждения, реперфузионного синдрома и пр. Он считает, главное-хорошо наложенные в нужные места шунты. Результаты - ни одного летального исхода за последние 400 операций, и это при том. что они оперируют даже больных с ХПН на хр. гемодиализе и ДАЮТ ГАРАНТИЮ. Так может мы что-то мудрим с кардиоплегией и наружными льдами?
А как у вас выглядит этап от начала ИК до наступления асистолии?

 Уважаемые коллеги! Судя по данным отчета Американского общества кардиоторакальных хирургов, фибрилляция, как способ защиты миокарда во время коррекции ВПС, все еще используется.
The Society of Thoracic Surgeons National Congenital Heart Surgery Database Report: Analysis of the First Harvest (1994-1997) Constantine Mavroudis, MD, Melanie Gevitz, BA, W. Steves Ring, MD, Charles L. Mclntosh, MD, and Marc Schwartz, BS
Я приведу лишь некоторые данные из этого отчета. Так, фибрилляция с сохранением коронарного кровотока использовалась при коррекции:
Закрытие дефекта межпредсердной перегородки - 20,8%
Закрытие дефекта межжелудочковой перегородки - 0,8%
Коррекция атрио-вентрикулярного канала - 0,7%
Коррекция общего артериального ствола 1,2%
Коррекция атрезии легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой 6,4%
Коррекция тетрады Фало 0,2%
И прочие+
Данные этого отчета устарели минимум на 6-7 лет. Кроме того, ни в одной крупной клинике США мы не видели использования этой методики. Кажется привлекательным использование этой методики для коррекции ВПС с коротким временем пережатия аорты, чтобы не иметь проблем с длительными последствиями кардиоплегии. Но, мы используем другую практику. При выполнении операций с коротким временем пережатия аорты мы вводим кардиоплегический раствор до момента исчезновения электро-механической активности сердца. Полноценное восстановление электро-механимеской активности (после снятия зажима с аорты) происходит мгновенно. Имеет ли смысл рисковать опасностью возникновения воздушной эмболии, развитие которой весьма вероятно при использовании этой методики во время коррекции септальных дефектов?