Поступил ребенок 22 дней, масса- 1300 г, недоношенный (ГВ-29 недель) с ОАПом. По ЭхоКГ проток 2,7 мм, ЛП-1,3 см, Ао-0,8 см, КДР ЛЖ-1,8 см. На рентгене- гиперволемия, кардиомегалия.
Из анамнеза: Ребенок переведен из другого ЛПУ, где находился в реанимации новорожденных. Заинтубирован там с 1-ых суток сразу из-за РДСН 1 типа, затем в течении 8 дней ИВЛ, экстубирован, находился в ОПН, вновь поступил в РАО с ухудшением (ДН 3 ст.,гипоксия,крепитация над легкими), вновь интубирован на 5 дней ( и так несколько раз).
В общем, неонатологи полагали, что легочный дистресс им не удастся купировать без закрытия протока и настаивали на операции. Сатурацию в пределах 96% удавалось поддерживать при РЕЕР 4 см вод.ст.
Мы его прооперировали: проток шириной 5 мм, нисход.аорта 6 мм. Вторые сутки п/о. Гемодинамика стабильная. На продленной ИВЛ.
Так как для нас операция у такого маловесного и глубоко-недоношенного ребенка первая, возникает несколько вопросов:
1. Не завышены ли были показания к операции, можно ли было рассчитывать на самостоятельное закрытие протока?
2. Т.к. парентерального индометацина у нас нет, можно ли было попытаться давать его зондово?
3.Есть ли какой-либо эхографический критерий необх-ти вмешательства? В нашем случае проток давали 2,7 мм, а реально он был не менее 5 мм шириной. Т.е. в таких случаях ширина протока занижается ? Используется ли индекс ЛП / Ао (больше 1,1)?
4.Пока каких-либо заметных подвижек в состоянии ребенка мы не видим ( м/б только менее агрессивная ИВЛ). Как быстро можно ожидать эффекта? (немного глупо звучит вопрос,наверное).
И последний, обобщающий, если позволите, вопрос: чем главным образом определяются показания к операции в подобных случаях.

  Нам постоянно приходится заниматься этой проблемой. За год проходит около 20-25 недоношенных, у которых проток закрываем хирургически (за этот год - 15 операций). Кроме собственной реанимации для новорожденных на 30 мест, больных переводят из других больниц специально для закрытия ОАП. По вопросам:
1.Показания были использованы такие же, как и у нас: наличие респираторного дистресс-синдрома (РДС) у недоношенного новорожденного, у которого на ЭХО определяется ОАП с лево-правым сбросом. У нас бы его оперировали гораздо раньше. Самостоятельное закрытие протока возможно и у недоношенного, однако из-за легочных проблем он может до этого и не дожить.
2.У нас нет опыта энтерального введения индаметацина. Парентеральный - очень эффективен (80-90% успеха), однако проблема та же - его трудно "достать". В этих условиях хирургическое лечение приходится применять чаще. Когда индаметацин есть в больнице, то оперируем только тех, кто не "ответил" на 2-3 курса. Учитывая возможные побочные действия индаметацина (главным образом, снижение свертываемости), хирургия выглядит вполне приемлемой альтернативой. Операция маленькая, занимает 10-15 минут. Осложнений мы не видим. Обычно я закрываю проток металлической клипсой, через миниатюрный разрез в межреберье (чуть шире браншей неонатального ретрактора). Дренаж не оставляю.
3.На эхо вы видели внутренний диаметр протока, а на операции - наружный. Стенка протока может быть довольно толстой. Обычно, в первые дни жизни, проток по диаметру не отличается от дуги аорты. Однако в более позднем возрасте он пытается закрыться и может быть самой различной длины, толщины и диаметра. Собственно, диаметр протока - не самое главное. Иногда кардиологи видят небольшой проток, но неонатологи настаивают на том, что даже такой проток мешает экстубировать ребенка. Хирурги у нас склонны оперировать таких детей, так как операция сама по себе небольшая и практически не вредит. Довольно часто после такого вмешательства, когда значимость протока была под вопросом, наступает отчетливое улучшение состояния ребенка. Естественно, если шунт право-левый (синдром персистирующего фетального кровообращения), то операция не показана. Размеры левого предсердия и соотношение его с корнем аорты позволяют косвенно оценить размеры шунта, однако если даже 1:1 но есть легочный РДС, то мы оперируем. Если новорожденный ребенок дышит сам, у него нет симптомов, левые отделы сердца не увеличены, нет легочной гипертензии, то можно и подождать с операцией - может закрыться спонтанно. Опять же, при любых сомнениях, лучше вылечить и не сомневаться.
4. Я считаю, что для пациентов с выраженными симптомами подход должен быть более агрессивным. Если вы затянули с операцией, состояние легких может долго оставаться плохим, несмотря на закрытие ОАП. Лучше всего оперировать на первой неделе жизни.

А не затруднит ли Вас поподробнее описать клепирование ОАП? До какого возраста можно закрывать таким способом? Какие и как часты осложнения и какие преиущества перед лигированием?

 Выделение протока минимальное, достаточное, чтобы под него вошла бранша клипсодержателя. Использую обычную среднюю гемостатическую клипсу (hemoclip medium). Стараюсь положить клипсу перпендикулярно протоку и параллельно нисходящей аорте. Ничего особенного в работе клипсодержателем. Это просто сосуд, хотя иногда у глубоко недоношенного видно через стенку как кровь течет по протоку. Важно, чтобы конец клипсы не упирался в дугу аорты. Одной клипсы достаточно. Значительно упрощает и ускоряет операцию, хотя можно проток и перевязать обычным способом (шелк, одна лигатура).