Мне пришло письмо от одного из участников форума, которое я ниже приведу (упустив некоторые детали).
Вопрос касается некротического энтероколита.
.................................
"Мой вопрос на форуме адресован всем реаниматологам и хирургам работающим в области неонатологии, в частности Светлане Александровне.
В последние годы у нас участились случаи развития перитонитов новорожденных. За 2002 год было прооперированно 27 новорожденных, из них выжило только двое, летальность составила 93%. Причем рождаемость составляет более 20 тысяч. Формулировка диагнозов досих пор не решена. Все перитониты были сформулированы под эгидой ВУИ, или септического процесса, как один из очагов инфекции. Хочу заметить, что диагноз Язвено-некротический энтероколит тоже присутствует в диагнозах, но по МКБ 10-го пересмотра такого диагноза я не нашел, к тому же, проведя небольшой обзор иностранных публикаций, обратил внимание на то, что перитониты как таковые не встречаются, но зато, очень частой причиной летальности является necrotizing enterocolitis (NEC).
По МКБ-10:  P77 Некротизирующий энтероколит у плода и новорожденного
Непонятна пока позиция ни детских хирургов, ни неонатальных реаниматологов. Хирурги не хотят брать таких детей при клинических проявлениях НЭКов, дожидаясь развития перитонита, мы пока не в состоянии адекватно проводить лечебно-профилактические мероприятия. Хочется поставить все точки над i 1. Как должна выглядеть формулировка диагноза, т.е. от чего лечить? 2. Непонятна пока причина участившихся перитонитов. 3. Какие профилактические мероприятия должны быть предприняты по сложившейся ситуации? 4. Где должен проходить лечение новорожденный с клиникой НЭКа? Буду глубоко признателен за помощь всех коллег, которые откликнутся. К тому же, грядет разборка на уровне городского департамента здравоохранения, необходимы авторитетные аргументы".
........................................
Светлана Александровна Караваева предоставила свою статью (методическое пособие) по данной проблеме. Каждый, у кого есть интерес, может ознакомиться здесь: http://www.medico.ru/articles/surgery/article_003.htm
Должен сказать, что подписчиков на хирургическом форуме около 50 человек, но форум остается самым молчаливым. Я понимаю, хирурги - люди суровые, сказал-как-отрезал, поэтому, надеюсь, что хоть эта проблема поднимет самых отчаянных на серьезный разговор. :-)

  Приятно удивлена тем, что на нашем форуме предложена к обсуждению такая близкая нам тема. Сожалею, что не сразу приняла участие в обсуждении.
Моя основная специальность - неонатальный хирург регионарного Центра хирургии и реанимации новорожденных детей (г. Иркутск), к.м.н.
Некротический энтероколит и заболевания брюшной полости новорожденных являются приоритетными лично для меня, вот почему очень хочется высказать свое мнение по данному вопросу и по поводу представленной статьи. В настоящее время повсеместно принята формулировка "некротический энтероколит" (т.е. necrotizing enterocolitis). В 70-80 годах данное заболевание именовалось язвенный энтероколит и язвенно-некротический энтероколит, а позднее даже прошла дискуссия, связанная со словом "некротический". Некоторые хирурги полагали, что правильнее будет применять слово "некротизирующий", поскольку этот термин отражает как бы процесс заболевания. Но сейчас наиболее часто все же применяется термин "некротический энтероколит". От него и следует лечить. Первыми с НЭК сталкиваются неонатологи и реаниматологи и начинают лечить ребенка тоже они. Но как только данный диагноз установлен однозначно, еще задолго до того как появятся хирургические осложнения, к наблюдению за ребенком должен присоединиться неонатальный хирург. Это крайне необходимо, потому что самое важное для новорожденного - это профилактика хирургических осложнений данного заболевания, потому что при развитии перитонита шансы на выживание детей многократно снижаются. В этой связи, полагаю важным наличие неонатального хирурга в клинике. Не везде есть отделения хирургии новорожденных (нас единицы в стране), но среди детских хирургов клиники должен быть кто-то, специализирующийся в этой области, кто понимает и "проникся" хирургической патологией и принципами оперативной техники периода новорожденности.
Причина перитонитов - некроз и далее перфорация полого органа брюшной полости. А причина некроза - интестинальная ишемия или инфекция, или оба этих фактора (наше мнение изложено в статье "Значение сочетаний факторов риска в развитии НЭК новорожденных"/Вопросы современной педиатрии.- 2003.-Т2.-№1.-С41-47). В размещенной на сайте статье представлен достаточно подробный обзор литературы и собственное мнение наших Питерских коллег. Но там присутствует ряд утверждений, с которыми мы категорически не согласны, а некоторые из методов считаем однозначно противопоказанными при данном заболевании. Разрешите высказать свое мнение.
1. Позвольте не согласиться с тактикой антибактериальной терапии. Спектр возбудителей НЭК (бактерий) известен. Это чаще клебсиелла и анаэробы,а так же клостридии, хотя и другой возбудетель возможен (разумеется). Указанные же наиболее опасны в плане прогрессирующего некроза кишечной стенки. К искусственной селекции этих штаммов и приводит назначение комбинации ампициллин +гентамицин. Может поэтому вы имеете столько осложнений НЭК? Гентамицин, еще к тому же, запрещен к применению у новорожденных. Весь спектр этих препаратов перекрывают цефы 3 поколения, токсичность которых ниже, чем у предложенного сочетания. Именно учитывая бактериальный спектр НЭК, мы обязательно применяем метронидазол в стартовой схеме. То есть как только верифицирован НЭК, то назначается цеф 3(4) + метронидазол, при прогрессировании цеф 3 меняем на ципрофлоксацин. Пока применяются антимикробные схемы широкого спектра, биопрепараты назначать большого смысла нет. Ампициллин, например, очень хорошо действует на бифидум- и лактобактерии. А большие дозы биопрепаратов - это уже значительный энтеральный объем для новорожденного. Но при прогрессирующем НЭК необходим полный энтеральный покой!!
2. При НЭК непосредственно стимулировть перистальтику нельзя! А при обтурационной кишечной непроходимости назначение прозерина категорически противопоказано всем, особенно новорожденным. Это известное правило. Для новорожденных есть другие методы лечения пареза кишечника вообще, а относительно НЭК - парез разрешиться на фоне стихания патологического процесса в кишке. Это и есть основной клинический признак регресса заболевания. То же относится к бесконечным высоким клизмам (не реже 3 раз в сутки, как сказано). Кишечник ребенка с НЭК нужно трепетно охранять от всех воздействий. Все манипуляции с больной кишкой (в том числе и интраоперационные)приводят к вазоконстрикции, а она к усугублению ишемии, с которой, кстати, мы должны бороться. Как основное правило для хирургов в этой связи - нужно "как можно меньше трогать кишечник руками", то есть интраоперационные манипуляции, как м весь объем оперативного вмешательства должны быть минимальными.
3. Относительно хирургической тактики. Уже в 80 годах Kosloske и Touloukyan убедительно доказали преимущества лапаротомии в стадии предперфорации. Поэтому основная задача хирурга правильно определить тот момент, когда показана лапаротомия. Если ребенок к вам поступил с прогрессирующим НЭК, а Вы его оперируете только когда развился перфоративный перитонит - вы упустили ЕГО, а не свой шанс. Показания к лапаротомии делятся на абсолютные (пневмоперитонеум, положительный лапароцентез, гиперемия передней брюшной стенки, неподвижное опухолевидное образование бр. полости, фиксированная петля кишки на серии рентгенограмм) и относительные (клиническое ухудшение состояния, стойкое напряжение бр. стенки, профузное кровотечение из нижних отделов ЖКТ, резкое снижение газонаполнения кишечника рентгенологически, тяжелая тромбоцитопения). Они описаны Kosloske в 1980 году.
Операции выбора при НЭК не существует. Потому что каждый раз вы увидите в брюшной полости совершенно разную картину. А вот методов предложено много. Если хотите о них, то поделимся с Вами опытом. Хочу сказать только одно. Никогда не нужно спешить с резекцией. Резецируют только явно некротизированные участки. Мы должны сохранить ребенку как можно больше кишечника и дать ему еще и шанс не умереть от синдрома короткой кишки. Именно по этой причине обширных резекций сомнительных участков лучше избегать, используя тактику программированной ла-паротомии через 24 часа. Изменения в лучшую сторону на релапаротомии особенно заметны в тех участках, которые выглядели темными за счет интерстициальных кровоизлияний, а не истинной гангрены. Второе главное правило - постараться сохранить елео-цекальный угол. Причина понятна.
Да,кстати, наши результаты при НЭК таковы (а то подумаете, что мы все сочинили).Частично описанная тактика лечения способствовала регрессу патологического процесса у 79,5% новорожденных, поступивших на II и IIIа стадиях НЭК. Оперативное лечение на стадии предперфорации полого органа было необходимым только у 12,9% детей. Ни одному из этих детей не понадобилась релапаротомия, и у всех заболевание после оперативного вмешательства регрессировало. Всего лапаротомия была необходима 20,5% случаях НЭК у детей, поступивших на фоне прогрессирования заболевания (включая тех, у кого развился перфоративный перитонит). По данным литературы оперативное лечение требуется 25-50% пациентов с НЭК (Azarov K.S., 1997, Fasoli L., 1999, Chandler J.C., 2000). Летальность составила 13,3% в сравнении с 20-40% по данным других клиник. Надеюсь, что не сильно вас утомила.

  Спасибо за обстоятельный ответ. Сам я реаниматолог-неонатолог, а детская хирургия находится у нас через дорогу от центра. У нас очень профессиональная кафедра детской хирургии, но в течение многих лет мы ведем информационную битву с коллегами. Думаю после таких ответов, что-то должно измениться. Теперь, все-таки хочу обратить внимание на диагноз. Некротический энтероколит в МКБ-10 не звучит, как Вы НЭКи проводите по статистике? Я считаю, что если существует официальная строчка под P77, так и писать необходимо. Мы живем в России, у нас должны быть выверенные трактовки. Если все диагнозы, которые мы переводим из иностранных источников, ввести в официальный лексикон, то будет большая путаница. А в медицине - это опасно!
Теперь мысли вслух: В кулуарах с коллегами, даже с профессорским составом, увеличение частоты НЭКов стали связывать с введением прививки от гепатита, как раз это стало происходить в одно и тоже время. По министерскому приказу, всем новорожденным независимо от их состояния и массы на 1-2 сутки вводят в\м. Представляете, казуистика - ребенок 1200 гр в коме, в шоке, а ему ...!
Еще вопрос: энтеральное введение А/Б? В литературе проскользнула мысль о неплохом клиническом эффекте, но бездоказательная, как Вы относитесь к этому? У себя в клинике, я применяю такую схему:
1.при первых клинических признаках НЭКа - снимается энтеральное кормление,
2.если по ОАК (лейкопения, или лейкоцитоз, тромбоцитопения, нейтрофильный сдвиг) смена А\Б на Тиенам, в этом случае Метрогил не назначается,
3.ПЭП,
4.Пентаглобин,
5.Амикацин энтерально 10мг\кг X 2 раза в сутки.
Сложно провести какие-либо исследования по этому поводу, т.к. при прогрессировании ухудшения состояния, дети переводятся в другой стационар, но те кто остается, через несколько дней стабилизируются (как правило на 3-4 сутки). Какие консервативные схемы терапии у ВАС, коллеги?

Абсолютно согласна с Вами относительно формулировок диагнозов, на все 100%. Только с этим заболеванием так уж неонатальные хирурги привыкли (в большинстве). Мы ни разу не соотносили изменение частоты НЭК с прививками гепатита. У меня вторая специальность - анестезиолог-реаниматолог, и я дежурю в реанимации род. дома. Если ребенок в критическом состоянии, то никто ему прививок ставить не будет. И у нас значительно уровень этого заболевания не вырос. Более того, количество тяжелых его форм снизилось, и оперируем перитониты НЭК мы реже. Те статистические данные, которые я Вам привела, это результаты нашего Центра. Учтите, что мы - специализированный стационар, и все НЭКи к нам не поступают. Мы принимаем только наиболее тяжелые, прогрессирующие формы, а остальных лечим "на месте". То есть, если персчитать показатели относительно всего НЭК, то цифры получатся еще меньше. Мы уверены, что все это - результат налаженной системы протоколов, которые одинаковы как для нас, так и для род.домов. Мы потратили на это несколько лет (работы с род.домами г. Иркутска), чтобы теперь жить спокойнее. А в род.домах области мы тоже детей сами консультируем по телефону (телефонный мониторинг) и, если нужно, транспортируем "на себя". На базе нашего Центра располагается неонатальная бригада областной санитарной авиации (мы ее сотрудники то же). Теперь протоколы. Вы прочтете в статье, что мы классифицмруем НЭК по вариантам течения (патогенеза) на гемодинамический, инфекционно-воспалительный и смешанный. Почему и отчего все там (чтобы не растягивать письмо). Статью Вам отправлю, и она не единственная (только переформатирую немного фотографии). В любом случае
1. Не кормить, толстый зонд в желудок , условия выхаживания самые комфортные;
2. Инф. терапия сначала с целью коррекции гемодинамических и др. расстройств (если есть), а потом и с парентеральным питанием
3. Цеф 3 (4) + метро, если нет динамики 2 сут. или отрицательная хоть когда, то цеф. на ципрофлоксацин. По клинике и лабор. + дифлюкан.
4. Если инфекционно-воспалительный вариант, то селективная деконтаминация (по возбудителю, или амикацин в тех же дозах, что и Вы)
5. При этом же варианте, если лапаротомия (кстати чаще, чем при других), то после нее в ближайшее время плазмаферрез.
6. Если гемодинамический вариант, то симпатэктомические (нейроаксиальные блокады).
7. При этом же варианте, если лапаротомия, то всегда со стабильной гемодинамикой, наркоз с нейроаксиальным блоком, интраоперационные манипуляции по направлению кровотока в пораженный отдел кишки (интраоперационная допплерография, допплерометрия).
Остальные назначения зависят от сопутствующих заболеваний. Обязательно каждые 6 часов ОАК, УЗИ и рентгенография брюшной полости вертикально пока НЭК прогрессирует.
Вот в общих чертах все выглядит так.

  Уважаемая Светлана Владимировна, с интересом прочла Ваши замечания на опубликованные материалы по НЭК (лит. обзор, собственный опыт клиники).
Я – Караваева Светлана Александровна. Моя основная специальность, как и Ваша, хирург-неонатолог. Работаю в Центре патологии новорожденных на базе ДГБ №1 г. С-Петербурга. В 2002 году защитила докторскую диссертацию на тему:"Хирургическое лечение НЭК".
Попытаюсь дать ответ на Ваши замечания, или вернее разъяснить некоторые позиции, которые вызвали у Вас протест. Прежде всего, проблема НЭК, к сожалению, нигде в мире пока еще не решена. Именно поэтому почти в каждом номере журналов детской хирургии американской и европейской ассоциации детских хирургов обсуждаются возможности профилактики и эффективного консервативного лечения этого заболевания. Главное – не допустить, а если уж случилось, так остановить на "терапевтической стадии" или прооперировать до развития перфорации. В этом наши с Вами позиции полностью совпадают. Теперь о конкретных несогласиях (сохраню Вашу последовательность изложения).
1. Несогласие с антибактериальной терапией – должна признать Вашу правоту в этом вопросе, но отчасти. Наш подход таков, что если больной с энтероколитом поступает в раннем возрасте, т.е. не имеет еще "послужного списка антибиотиков" в своей короткой жизни, то рационально начинать с полусинтетических пенициллинов, аминогликозидов и обязательно метрогила, а антибиотики резерва оставить на тот случай, если а\б терапия окажется не эффективной или применить их во 2 курсе. Могу привести множество наблюдений, когда эта схема оказывалась эффективной, процесс регрессировал, даже когда это касалось оперированных больных. Если же ребенок получал а\б до присоединения НЭК, конечно же, переходить к полусинтетикам глупо. Признаю свою неточность в изложении. Гентамицин действительно токсичный препарат, но спектр его действия включает микробы, часто виновные в развитии НЭК. Короткий курс препарата (5 сут.) в возрастных дозах (не более 4 мг/кг), по нашим наблюдениям, не вызывают значимых потерь. Если уж быть последовательными, то предлагаемый Вами ципрофлоксацин не разрешен к применению у детей до 12-летнего возраста. Но мы его используем тоже. Думаю, что если мы будем широко применять антибиотики резерва как первый курс в начальной стадии любого заболевания, то скоро тяжелых больных лечить будет нечем. Что касается биопрепаратов, то применение их на фоне а\б обязательно показано. Конечно, применять следует лишь те формы, которые не инактивируются антибиотиками ("Биовестин", например) и, конечно, только тогда, когда достигнут регресс заболевания, и начато энтеральное введение жидкости, т.е. ликвидирован парез. В период полного энтерального покоя речь о введении чего бы то ни было в желудок не идет.
2. Надеюсь, что смогу убедить Вас в необходимости стимуляции перистальтики кишечника у детей с обтурационной кишечной непроходимостью, как особой формой НЭК. Этот вариант течения НЭК характерен для глубоко недоношенных детей и детей с критически низкой массой тела в возрасте ~ 7-14 суток, которые начали уже получать энтеральное питание. Он обусловлен гипоперистальтикой кишки, ферментативной недостаточностью, и, как следствие, обтурацией кишечной трубки вязкими кишечными массами. Думаю, что Вам приходилось сталкиваться с подобными больными: относительно благополучный недоношенный ребенок, которого уже начали кормить и объем питания весьма приличен, начинает срыгивать, поддувает живот, а в брюшной полости начинают пальпироваться жгуты кишечных петель, заполненных "пластилиновами" кишечными массами. При этом на первом этапе хотя и имеют место симптомы непроходимости, подтверждающиеся клинически и рентгенологически, но нет других более грозных рентгенологических симптомов (пневматоз, асцит, газ в воротной вене, "стабильная" петля кишки), нет признаков интоксикации, а в лабораторных показателях нет данных за быстрое нрастание воспалительных изменений, тромбоцитопении, коагулологических нарушений, возможно проведение консервативного лечения с обязательными механической декомпрессией кишки и желудка и введением препаратов, стимулирующих перистальтику кишечника. Если не удастся опорожнить кишку, то возникнет "пролежень" кишечной стенки и перфорация. Наверное, Вам приходилось оперировать таких больных, когда при вполне приличном состоянии кишки в целом подвздошная заполнена "пластилином", вблизи илеоцекального угла имеется дефект стенки тонкой кишки по свободному краю (обычно большой) и рядом с ним лежит кусочек сами знаете чего. Т.е. процесс абсолютно отграничен, отличается от локальной формы НЭК, при которой зона перфорации одна, но вся кишка "тяжелая", паретичная. Сразу опережу Ваши возможные вопросы. У этих детей не найден кистофиброз поджелудочной железы, хотя функциональная (временная) недостаточность функции поджел. железы безусловно есть. Можно оспорить принадлежность этого вида непроходимости к одной из форм НЭК. Но ведь НЭК – это большая помойка, куда мы складываем большинство кишечных проблем во всяком случае недоношенных детей, особенно в ранних стадиях заболевания. Думаю, что Вы согласитесь со мной, что так называемый предполагаемый НЭК (классификация Walsh, Kliegman) не имеет четко очерченных симптомов, и иногда в эту группу попадают дети с церебро-висцеральным синдромом, интранатальной инфекцией и др.. Хотя сразу хочется себя опровергнуть. Ведь все перечисленное относится к группе риска по развитию НЭК. Вот круг и замкнулся. Вы правы, и в этом наши точки зрения абсолютно совпадают, что лучше раньше взять больного с подозреваемым НЭК под наблюдение хирурга, чем опоздать. Возвращаясь к детям с обтурацией кишечника, могу утверждать, что предложенная нами методика оправдана и у большинства подобных пациентов позволяет разрешить проблему консервативно, не доводя дело до операции, поскольку при ранней диагностике обтурации кишки кишечными массами кишка под влиянием стимуляторов (и это не обязательно прозерин, используйте другие препараты) способна протолкнуть эту пробку за Баугиниевую заслонку, а дальше его надо отмыть клизмой, которую делает только врач и очень осторожно. К счастью, для этой группы больных есть четко очерченные возможности профилактики – очень взвешенный подход к началу энтерального питания, к типу избранных смесей или гр. молока, заместительной ферментативной терапии. Но, как правило, этот этап жизни наши пациенты проделывают в других стационарах города и области и к нам поступают уже с определенной клиникой. "Доморощенных" деток с обтурацией кишки у нас немного (в прошлом году их было только трое и все излечены консервативно). Безусловно при типичных формах НЭК, когда стул отсутствует по причине пареза кишки, стимулировать перистальтику кишки категорически нельзя, но мы это и не рекомендуем, а так же, как и Вы, трепетно охраняем от внешних воздействий.
3. Относительно хирургической тактики – тезис о необходимости оперировать детей с НЭК до развития перфорации, но на фоне необратимых изменений кишечной стенки является основополагающим в нашей работе. По моему в нашей статье об этом написано достаточно четко. В связи с этим мне не очень понятна Ваша реакция. Так же, как и абсолютные и относительные показания к лапаротомии, разработанные Kosloske et al., практически дословно повторены Вами в замечаниях. Возможно причина этого заключается в том, что Вы заподозрили нас в плагиате, так спешу Вас заверить, что это не так. В конце работы приведен список источников, использованых нами. Другое дело, что не всегда бывает легко решиться на хир. лечение в детей, у которых отсутствует перфорация, ведь эти пациенты всегда бывают очень тяжелыми, и тяжесть их состояния, как правило, обусловлена несколькими факторами, в том числе неврологией и СДР, а детям с ВЖК, вентрикулитами, пневмонией необоснованная операция вынесет приговор. Не всегда разрешают сомнения лапароцентез, УЗИ и Rg. Всегда остается мысль – вдруг можно еще подождать. Думаю, что подобные сомнения посещают и Вас. Чем больше работаешь, чем больший опыт приобретаешь, тем больше груз сомнений. Об этом не напишешь в статье.
Теперь об операции выбора. Она безусловно есть при НЭК. Я имею в виду то, что детям с НЭК нельзя накладывать анастомозы, что, как Вы знаете, рекомендуется в некоторых раководствах, а следует накладывать двойные, концевые стомы. Абсолютно согласна с Вами в том, что резекция кишки при НЭК должна быть очень экономной, а сама операция по возможности короткой. При мультисегментарном поражении кишки мы накладываем проксимальную стому на границе пораженной и жизнеспособной кишки, ниже лежащие участки некроза и предперфорации кишки ушиваем, а зоны перфорации экономно резецируем и выводим несколько пар стом ради сохранения максимальной длины кишки в будущем. Что касается программированной лапаротомии через 24 часа, думаю, что это вряд ли лучшее решение, учитывая опять же многокомпонентную тяжесть наших больных. Ведь хочется не только спасти жизнь пациента, но и сохранить ему мозги, зрение и слух. Главное отключить больную кишку, тогда шанс для репарации значимо повысится.
По большому счету наши подходы к хирургическому лечению НЭК во многом совпадают, хотя безусловно есть вещи, которые требуют обсуждения. Теперь о наших осложнениях. Мне трудно сказать, почему у Вас возникла уверенность в том, что у нас очень много осложнений. Возможно причиной этого является все та же терминологическая неразбериха, возможно после форматирования произошло некоторое искажение текста работы или были утрачены некоторые вещи при публикации.
Результаты нашей работы таковы. В хирургическом лечении НЭК нуждается ~ 20% больных с подтвержденным диагнозом НЭК. До перфорации в последние 2 года прооперированы 14,2% больных. У всех детей вмешательство было оправдано. У 3 детей с опер. вмешательством мы опаздали и оперировали детей на фоне случившейся перфорации. Большая же часть детей поступает в наш Центр уже с перфорацией кишки или желудка, что не оставляет нам выбора. Хирургическая летальность при НЭК 19,6% по данным за последние 5 лет. В последний год результаты несколько хуже, поскольку значимо изменилась структура наших пациентов - 96% больных с НЭК (данные 2002 года) имеют массу от 1500 г до 880 г. Летальность среди больных с массой 2000г и более не превышает 2 %, тогда как из 8 пациентов с массой менее 1000г ( 32% все больных с НЭК в 2002 г.) выжил лишь 1 ребенок. Если приведенные Вами данные о летальности при НЭК – 13,3% являются послеоперационной летальностью, я Вас поздравляю. Это лучшие показатели в мире. Если же это общая летальности при НЭК с учетом всех заболевших детей (оперированных и нет), то она редко отражает истинное положение вещей, т.к. терапевтичекие стадии НЭК – понятие растяжимое. Кроме того, безусловно имеет значение структура больных НЭК, количество детей с критически низкой массой тела (менее 1000г). Надеюсь, что я Вас не очень утомила. Думаю, что мы достаточно близки по своему отношению к делу, и Вы тоже проводите в клинике времени гораздо больше, чем дома. Приглашаю Вас в наш Центр. Нам есть что обсудить и чему друг у друга поучиться. В нашем Центре 24 реанимационных койки и 60 коек отделения патологии новорожденных. Мы работаем вместе с педиатрами, неврологами, окулистами, что очень важно, т.к. у новорожденных никогда не бывает 1 проблемы. В год мы оперируем около 300 детей с ВПР и приобретенными заболеваниями периода новорожденности. Детского населения у нас много – это СПб, область и города Северо-Запада. Общая хир. летальность за прошлый год составила 6,6%. Многие проблемы решены и методики отработаны. У нас практически нет летальности при атрезии пищевода, и всем детям накладываем анастомоз пищевода (первичный или отсроченный), хорошо лечатся дети с различными видами непроходимости, аноректальными пороками, б-нью Гиршпрунга. До 1 года мы стараемся излечить пороки, требующие этапного лечения. Ребенок не должен помнить о том, что с ним было.
Буду рада, если Вы найдете время мне ответить.

 Уважаемая Светлана Александровна!
Очень хочется выразить Вам свою признательность за столь интересную беседу. Неонатальные хирурги редко участвуют в интернет-форумах, а общаться нужно и очень приятно. Спасибо Вам за приглашение. Я была в вашей клинике, и в реанимации то же, когда приезжала на специализацию в Педиатрическую академию. Как только представится возможность, с удовольствием к вам снова загляну (путешествуем мы все часто). В свою очередь, приглашаю Вас и других наших коллег к нам. Мы – это Центр хирургии и реанимации новорожденных и недоношенных детей с гнойно-септическими заболеваниями. Наши дети – это вся Иркутская область (большой регион). В структуре – хирургические палаты на 20 коек, отделение реанимации на 9 коек, своя инфраструктура, включая собственную операционную. Мы принимаем детей до 3 мес. жизни, и в течение 1 года тех, кому требуются этапная хирургическая коррекция ВПР (аноректальные аномалии, например). В штате 4 хирурга, анестезиологи-реаниматологи, 2 неонатолога, невропатолог. Мы же (почти все) являемся сотрудниками неонатальной бригады сан. авиации. В течение года в Центре выполняются 450 – 480 оперативных вмешательств на всех органах и системах (включая нейрохирургические и паллиативные кардиохирургические). В 2002 году – 460, послеоперационная летальность – 1,52%. Умерли, в основном дети с МВПР.
Конечно, относительно НЭК наши взгляды, думаю, значительно не расходятся. Только хочу сказать, что у нас нет детей с описанной Вами обтурационной непроходимостью (густыми каловыми массами). Честное слово нет. А с антибактериальной терапией… Дело все в том, что к нам не поступают дети, "ничем не леченные". И мы сделали свой выбор а/бактериального препарата согласно нашему спектру микробов (и чувствительности). Может мы и несколько агрессивны в этом плане… Это M. Coty пишет (я на работе сейчас и дословно передать не могу), что когда дело касается НЭК, то некоторая гипердиагностика и несколько более активная тактика – это небольшая плата за спасенные жизни новорожденных, которые ежегодно уносит данное заболевание. По части гипердиагностики мы стараемся быть очень строги к себе. Да и получаем мы детей уже с развившимся НЭК. Хочу еще раз сказать Вам, что мне очень приятна наша беседа. Буду рада ее продолжению. Может кто-нибудь к нам присоединится….