Уважаемые детские хирурги (сам я реаниматолог), насколько повышается вероятность несостоятельности анастомоза при наложении его в условиях перитонита (начинающегося)?
Объясню ситуацию. У нас уже более 5 месяцев лежит ребенок. Он родился в 32 недели, на 3-и сутки показал "острый живот", на операции - заворот и некроз подвздошной кишки, гнойный перитонит. Удалено 25 см терминального отдела ileum, оставлено 5 см от илеоцекальной заслонки, выведена концевая энтеростома.
В п/о периоде - выраженные явления синдрома короткой кишки (СКК) с большими потерями воды и мальабсорбцией, через 1 месяц решено закрыть стому. Наложен тонко-тонкокишечный анастомоз, который имел несостоятельность, поэтому была снова выведена стома. На этот раз мы "боролись" с СКК 1,5 месяца, затем, в связи с полным отсутствием эффекта различных мол.смесей, с лоперамидом и без, со смектой и без, решено наложить анастомоз таким образом: Бок тонкой кишки в бок восходящей colon, причем антиперистальтически, а стому оставить (анастомоз проксимальнее стомы).
Анастомоз сросся, и все вроде стало неплохо. Затем начала появляться (периодически) клиника непроходимости с усиленной перистальтикой, застоями в желудке, но при этом еще и жидким стулом.
Ребенок обследован: пассаж бария - резко расширенный петли кишечника (р-лог затруднилась сказать, какого), затем ирригоскопия.На скопии - заброс в тонкую кишку хороший, и расширены именно петли терминальной тонкой кишки. Контроль через 2 часа - полное опорожнение толстой кишки и отсутствие опорожнения тонкой.
Колоноскопия - хорошая проходимость анастомоза. К этому времени ребенок уже не толерировал даже 1/3 того, что усваивал после операции (мол.смесь 100% 8 мл/час, калораж 50 ккал/кг). Резкая гипотрофия. Периодическое ППП ограничивалось развитием катетеризационного сепсиса (всего около 5 волн)
Масса при рождении 1710, на момент 23 сентября (5 месяцев) - 3000, т.е. дефицит около 50%. С таким фоном ребенок был взят в операционную на полную реконструкцию анастомоза. рассечен прежний анастомоз. Ушито боковое отверстие в тонкой кишке (место формирования бокового анастомоза), отсечена кишка от стомы (которая была фактически выключена) и наложен анастомоз "конец в бок". Заинтубирован кишечник на 25 см проксимальнее анастомоза.
Со вторых п/о суток ребенок затемпературил (невысоко) и забеспокоился, что расценено (на фоне нормального ОАК) как обычный болевой синдром и системный воспалительный ответ на обширную операцию. живот был несколько поддут, а кишечный зонд костоянно забивался. Однако через 18 часов из п/о раны полилось кишечное содержимое.
Релапаротомия 5. Частичная несостоятельность анастомоза и частичная реконструкция таким образом, что получился анастомоз "конец в конец". Двойной кишечный шов. Перитонит еще невыраженный, просто гипеерия стенок кишечника. Сейчас идут вторые п/о сутки, решено оставить ребенка на 5 суток на продленной ИВЛ с седацией и анальгезией, полное ПП. Н2-блокаторы, тиенам и ванкомицин. Декомпрессия желудка и кишечника.
Можете ли вы подсказать ответы на такие вопросы:
1. Предпочитаете ли вы однорядный или двухрядный шов.
2. Почему анастомоз распался так рано (на 2 сутки). Когда обычно распадается анастомоз и когда он заживает настолько, что уже не может разойтись?
3. Насколько вероятнее развитие повторной несостоятеьлности анастомоза в вышеуказанных условиях (начинающийся перитонит + резкая гипотрофия + частичная реконструкция, а не полная + двойной шов)?
4. Что делать, если разойдется этот анастомоз? Стому? Ждать формирования свища?
Мне хочется услышать мнение также и интенсивистов из хирургических реанимаций.

 Отвечает тоже не хирург.
В своей работе (РАО, пост реаним.новор.)- сталкивался с несостоятельностью швов кишечного анастомоза.
Подробно можно прочитать об этом в журнале "Клиническая хирургия" за 1991 г №6 авторы Баиров В.Г. и др.
Ваш вариант - первый - характерно быстрое развитие на фоне благоприятного течения на 3-6 сутки. Заканчивали анастомозом. Из 12 детей (речь там о новорожденных) выжило 3. В нашем отделении было несколько больных с 2 вариантом - медленное развитие, и диагноз несостоятельности ставили посмертно. На Ваши вопросы я ответить не могу. По своему профилю рекомендую продленную ИВЛ (7-10 сут), со 2-3 сут ПЭП с жировыми эмульсиями (без них - труба).

 Пусть вентилируется пока не полегчает.
1)Шили и тем и другим. Однорядный все таки предпочтительнее.
2)Принято считать что критические дни толстокишечного анастамоза 3-5, тонкокишечного 5-7, но бывают отклонения. Несостоятельность анастамоза видимо связана с выраженной дистрофией в следствии СКК.
3)Вероятность, как мне кажется, очень высока, но больше связана не с перитонитом а с последствиями СКК.
4) Все зависит от ситуации. Советовать сложно.

 Hello Александр, Спасибо за проявленный живой интерес к теме. Все, что написано ниже, является моим частным мнением реаниматолога о детской хирургии. На прошлых выходных я немного поискал информацию и нашел ответы на интересующие меня вопросы (хотя бы некоторые), поэтому также добавлю комментарии к Вашим ответам.

АЛ>Здравствуйте,коллега.Как-то двже странно,что на Вашу публикацию
АЛ> такого интересного клинического спучая никто не откликнулся.Я не
АЛ> являюсь детским хирургом,однако,работая в условиях ЦРБ,приходилось
АЛ> оперировать и детей,в т.ч. ,грудничков.
АЛ> По поводу Вашего наблюдения давайте разберемся поэтапно.Я понимаю,что
АЛ> Вы - не хирург, и некоторые ньюансы Вами отражены не совсем понятно.
АЛ> И так, по порядку :

>>Удалено 25 см терминального отдела ileum, оставлено 5 см от
>>илеоцекальной заслонки, выведена концевая энтеростома.

АЛ> Считаю,что в данной ситуации можно было наложить ЭЭА конец в
АЛ> конец,несмотря,что у ребенка имелся перитонит.Б.Д.Савчук в своей
АЛ> монографии "Гнойный перитонит" отметил возможность выполнения ЭЭА в
АЛ> условиях гнойного перитонита.Не так давно в нашей личной переписке по
АЛ> перитонитам,он этот факт подтвердил еще раз.

>>В п/о периоде - выраженные явления синдрома короткой кишки (СКК) с
>>большими потерями воды и мальабсорбцией, через 1 месяц решено
>>закрыть стому. Наложен тонко-тонкокишечный анастомоз, который имел
>>несостоятельность, поэтому была снова выведена стома.

АЛ> Несостоятельность ЭЭА скорее всего из-за истощения ребенка.
АЛ> А что сделали с дистальным участком подвздошной кишки, заглушили?
Да, заглушили.

>> затем ирригоскопия.На скопии - заброс в тонкую кишку
>>хороший, и расширены именно петли терминальной тонкой кишки.
>>Контроль через 2 часа - полное опорожнение толстой кишки и
>>отсутствие опорожнения тонкой. Колоноскопия - хорошая проходимость
>>анастомоза.
АЛ> Какрй смысл был исследовать так тщательно толстую кишку ? Ведь
АЛ> ясно,что имеется тонкокишечная п\о непроходимость.
Исследовалась не столько толстая кишка, сколько зона анастомоза и терминальные отделы тонкой. Имелась клиника частичной непроходимости анастомоза, и колоноскопия выполнялась с целью возможного бужирования зоны анастомоза, однако диаметр (около 8-9 мм) исключил анатомические причины сужения.

>>С таким фоном ребенок был взят в операционную на полную
>>реконструкцию анастомоза.
АЛ> А тут вообще не понятны многие моменты. Если ребенок взят на
АЛ> операцию по поводу тонкокишечной непроходимости,то какой смысл был
АЛ> разобщать тонко-толстокишечный анастомоз ? Устраните причину
АЛ> непроходимости,заинтубируйте через илеостому тонкий кишечник как можно
АЛ> проксимальней(для борьбы с парезом в п\о периоде). и все...

Уже написал. Причина непроходимости - антиперистальтически наложенный анастомоз с явлениями демпинга.
> рассечен прежний анастомоз. Ушито боковое
>>отверстие в тонкой кишке (место формирования бокового анастомоза),
>>отсечена кишка от стомы (которая была фактически выключена) и
>>наложен анастомоз "конец в бок".
АЛ> С чем был наложен анастомоз ? С дистальным отделом подвздошной кишки?
Нет. Анастомоз конец тонкой кишки в бок толстой кишки.

> Заинтубирован кишечник на 25 см
>>проксимальнее анастомоза.

АЛ> Каким образом выполнена интубация ? Ведь илеостому закрыли.

Это рутинная манипуляция при наложении дистальный анастомозов. Интубация кишечника проводится через прямую кишку после наложения анастомоза (кто-нибудь продвигает зонд снаружи, а хирург помогает правильно расположить зонд в кишке). Это необходимо для разгрузки зоны анастомоза, однако в развитых странах не является обязательным компонентом операции, насколько я выяснил из дотупных мне в данный момент источников.

> Релапаротомия 5. Частичная
>>несостоятельность анастомоза и частичная реконструкция таким
>>образом, что получился анастомоз "конец в конец". Двойной кишечный
>>шов.
АЛ> Это частичное ушивание уже не спасает ситуацию.Придется ждать еще
АЛ> одной несостоятельности анастомоза с последующим выведением стомы.
Медицина - очень странная вещь. Она преподносит сюрпризы.
Почему во время первой операции можно было наложить анастомоз (в условиях гнойного перитонита), а в условиях начинающегося перитонита (только гиперемия кишечника) - это уже не спасает? Анастомоз сросся. В настоящий момент (8 сутки п\релапаротомии 5) ребенок получает полное энтеральное питание 100% МС 18 мл/час, имеет нормальный анализ крови и отменены антибиотики, а сегодня удалена центральная вена.
Ребенок находился на ИВЛ 4 суток, так как получал фентанил и мидазолам, со 2 суток начато полное парентеральное питание по программе "все включено№ - аминокислоты, углеводы, жиры, витамины и микроэлементы. Антибиотикопрофилактика - тиенам + ванкомицин. Амфотерицин В. Энтеральное питание начато с 5 суток и быстро наращено, сейчас идет примерно 3/4 калоража, к понедельнику планируется выйти на 100% калораж (120-140 ккал/кг). Живот хороший, не вздут. Стул 4-5 раз в сутки, кашицеобразный. Болевой синдром отсутствует. Швы в удовлетворительном состоянии.

>>1. Предпочитаете ли вы однорядный или двухрядный шов.
АЛ> Мы у себя в районе всегда выполняем 2-х рядным швом.Нигде в
АЛ> литературе не встречал публикации о применении однорядного шва у
АЛ> детей. Но это не значит,что его не применяют.Однако,надо учитывать тот
АЛ> факт,что у ребенка имелся перитонит изначально, поэтому, предпочтительней 2-х рядный.
Привожу Вам ссылку на проведенной исследование журналом Pediatric Surgery (http://www.jpedsurg.org/)
Статья от December 1998 • Volume 33 • Number 12
К сожалению (т.е. как обычно), журнал платный, и полный текст статьи недоступен, но вот тезисы я привожу.

 Intestinal anastomosis in children: A comparative study between two different techniques
R M Ordorica-Flores [MEDLINE LOOKUP]
E Bracho-Blanchet [MEDLINE LOOKUP]
J Nieto-Zermeno [MEDLINE LOOKUP]
R Reyes-Retana [MEDLINE LOOKUP]
J M Tovilla-Mercado [MEDLINE LOOKUP]
V Leon-Villanueva [MEDLINE LOOKUP]
G Varela-Fascinetto [MEDLINE LOOKUP]
Abstract PURPOSE: The aim of this study was to compare the incidence of surgical complications between two different surgical techniques for intestinal anastomosis in children.
METHODS: This was a clinically controlled, randomized study with blind follow-up from 18 to 36 months performed at the Reference Government Hospital in Mexico City. Eighty-six children required intestinal anastomosis, ages ranged between 1 month and 16 years, with emergency or elective surgery. Anastomoses of duodenum, rectum, with enteroplasty or protected with a proximal stoma were excluded. Two randomized groups were formed: (1) anastomosis with one layer of suture (Gambee stitches) and (2) with two layers of suture (first with Connel-Mayo stitches then with Lembert). Both groups were controlled in the principal variables without differences, and the follow-up concerning postoperative recovery was blind for the surgical team.
RESULTS: Forty-two cases in group 1 and 44 in group 2 were compared. Intestinal dehiscence was found in 5 of 86 (5.8%), two from group I and three from group II (P value, not significant). Surgical time for anastomosis with one layer was an average of 26 minutes versus 43 minutes with two layers (P< .001). There were no stenoses within the follow-up period.
CONCLUSIONS: This study proves that intestinal anastomosis with one layer of suture is as safe as anastomosis with two layers in children, and the time spent for completion of the procedure is significantly less with one plane of suture. For those reasons, it is the method of choice for intestinal anastomosis in children. (J Pediatr Surg 1998 Dec;33(12):1757-9)
Publishing and Reprint Information TOP Department of Pediatric Surgery, Hospital Infantil de Mexico Federico Gomez, Universidad Nacional Autonoma de Mexico, Mexico City.

Таким образом, никакой принципиальной разницы в наложении анастомоза одно-или двурядным швом НЕТ.
К сожалению, я не имею времени почитать, что по этому поводу думают Ашкрафт с Холдером. Думаю, то же самое.
Также я предполагаю (нисколько не обвиняя никого), что несостоятельность анастомоза на вторые сутки является ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО погрешностями шва. Это была чистая операция, никакой системной инфекции на момент операции не было, никакого перитонита. Почему критические дни тонкокишечного анастомоза 4-5 сутки? Потому, что до 4-5 суток ДОЛЖНЫ держать механические швы. Не держат - значит, плохо наложены. Если к этому времени никакой репарации на наступает, то эти швы естественным путем нагнаиваются, отторгаются и - анастомоз несосоятелен. НА операции - никаких признаков нагноения, да их и принципиально на будет на 2 сутки. Слишком рано.

АЛ> Несостоятельность анастомоза может наступить в разные сроки.В первые
АЛ> сутки - как результат либо технических погрешностей,либо из-за крайне
АЛ> тяжелого состояния больного.Наиболее реальные сроки несостоятельности
АЛ> анастомозов - 3-5 сут.Позже,мало вероятно.

>>3. Насколько вероятнее развитие повторной несостоятеьлности
>>анастомоза в вышеуказанных условиях (начинающийся перитонит + резкая
>>гипотрофия + частичная реконструкция, а не полная + двойной шов)?
АЛ> Об этом я тоже уже писал.

>>4. Что делать, если разойдется этот анастомоз? Стому? Ждать
>>формирования свища?

АЛ> Накладывать илеостому.Несостоятельность приведет к п\о
АЛ> перитониту.Свищи тоже не подарок,ими управлять труднее.

 1. У новорожденных накладываю только однорядный шов, старше - 2-х рядный. "Прочность" анастомоза зависит от состояния его кровоснабжения и качества щовного материала
2. Недостаточность швов анастомоза всегда возникает на 2-3 сутки. А клинически выявлется на 1-2 дня позже, в зависимости от размеров дефекта.
3-4. При повторной операции вероятность возникновения повторной несостоятельности намного больше, чем после первичной операции. Поэтому при повторной операции по поводу несостоятельности швов анастомоза, в условиях перитонита лучше наложить Т-образный анастомоз с разгрузкой анастоза через стому. Количество щовных рядов не только не предупреждает несостоятельност анастомоза, а наоборот увеличивает риск его возникновения путем нарушения кровоснабжения зоны анастомоза.
P.S. 1. Удаление 25 см подвдошной кишки не может привести к СКК, если учесть, что длина тонкой кишки у новорожденного 150-300 см, тем более при сохранении илеоцекального клапана.
2. СКК оперируется после 6 мес консервативного лечения, основным компонентом которого является парентеральное питание. При полной неусвояемости энтерального питания необходимо перейти на ППП

 Глубокоуважаемые коллеги, хотеось бы присоединиться к вашей дискуссии.
Задело за живое обсуждение кишечных анастомозов у новорожденных, что является крайне актуальной темой.
В нашей клинике с 1997 года используется однорядный непрерывный шов кишечных анастомозов у детей и в том числе у новорожденных (до этого применяли узловой двухрядный). С применением однорядного непрерывного шва прооперировано более сотни детей из них более 50 новорожденных.
Основываясь на имеющемся опыте могу отметить, соглашаясь с уже сказанным,что несостоятельность кишечного анастомоза возникающая в срок сутки - полтора после операции является следствием погрешности кишечного шва. Здесь имеет значение не тоолько техника конкретного оператора, но и сам вид шва. Преимущество однорядного непрерывного шва кишечного анастомоза в детской хирургии в настоящее время признано многими авторами. Он менее травмаичен, обеспечивает заживление анастомоза по типу первичного натяжения.
Мы никогда не исплоьзовали и не используем интубации кишечника при низкой непроходимости, поскольку считаем, что инородное тело в просвете кишечника лишь усугубляет являения послеоперационного стаза, препятсятвует восстановлению нормального пассажа. Впрочем мы и У-образных стом не накладываем, но это уже совсем другая история.... Одновременно с этим письмом отсылаю и статью в раздел "Публикации", где вы сможете (если её там опубликуют) ознакомиться с нашими цифрами. Если статьи на месте нет, то см. // Детская хирургия. – 2000. - №6. – С. 5-8.

 Есть такая хорошая статейка по СКК, я ее перевел на русский язык, а потом у меня винчестер сгорел...
Ну да ладно, по памяти приведу некоторые факты, с моими комментариями, если позволите.
1. Длина кишечника новорожденного в среднем составляет пятикратное расстояние от макушки до пят (длина тела). Это только тонкого... Причем в последнем триместре отмечается именно самый интенсивный его рост. Ребенок был 29 или 30 недель, уже не помню, длина тонкого кишечника 120 см (после резекции осталось 80 см).
2. СКК - это скорее функциональный, а не анатомический д-з. Конечно, если удалить 2 метра из 3 - то и анатомический. Однако СКК был, и очень серьезный. А заслонка так и не сыграла свою роль - все анастомозы с ее включением разваливались, потом выводились стомы, а при последней операции она вообще была удалена... Кстати, описаны случаи выживания новорожденных с длиной тонкой кишки 11 см с хорошим результатом С заслонкой и 25 см - БЕЗ заслонки. СКК был, и очень выраженный. У меня были споры с нашими хирургами. Но, видимо, у всех хирургов заложена больше анатомия,а не функция, поэтому суть их была именно такой - не может быть СКК при такой экономной резекции. Так вот нет! В эксперименте на животных СКК возникал даже в том случае, если ПРОСТО разрезалась и сшивалась кишка БЕЗ резекции! В этом случае отмечалось резкое снижение всасывающей способности и активности ферментов панкреаса и щеточной каймы, особенно липазы и амилазы. Вот.
CSFДА> 2. СКК оперируется после 6 мес консервативного лечения, основным
CSFДА> компонентом которого является парентеральное питание.
Да!
Но!
Если БЫ была возможность выписывать ребенка на домашнее ППП по схеме "все включено", то операцию по закрытию стомы вообще можно откладывать до 3-4 летнего возраста, потому что ребенок начинает произвольно ругелировать свой стул ближе к этому возрасту. Но у нас такой возможности нет. Любое ПП рано или поздно осложняется катетеризационным сепсисом, и чаще рано, к сожалению.
CSFДА> При полной неусвояемости энтерального питания необходимо перейти на ППП
Рад сообщить результат НАШИХ с хирургом усилий.
После последней операции - частичной реконструкции анаcтомоза (с удалением купола слепой кишки, ИЦЗ и двойным швом), анастомоз сросся. Около месяца еще сохранялись явления короткой кишки, с плохим набором массы (не более 100 граммов за месяц), а затем все довольно резко нормализовалось. Ребенок выписан домой 17 ноября, через 7 месяцев после поступления в ОИТР, с весом 3060 (поступал с весом 1710).
На данный момент ребенок весит более 7000 , т.е. на 3 месяца он набрал больше 4 килограммов. Победителей не судят, но жаль только, что на это ушло столько времени.