Медицинские конференции

МЕДИЦИНСКИЕ КОНФЕРЕНЦИИ
сайт последипломного образования врачей

Низкодозовый допамин умер

Главная -> Форумы -> Интенсивная терапия ->Низкодозовый допамин


Низкодозовый допамин для улучшения микроциркуляции и профилактики почечной недостаточности

Автор Дата постинга
Michaylo S. Nabatoff 24 июля 2002 г. 23:57

Уважаемые коллеги!
Продолжаете ли вы использовать так называемый низкодозовый дофамин — для улучшения микроциркуляции, профилактики почечной недостаточности и проч.?
Ниже — редакционная статья из British Medical Journal, она вызвала оживлённую дискуссию среди читателей. В нашем отделении с тех пор низкодозовый дофамин кончился.

 

BMJ 2001;322:1437-1439 ( 16 June )

Профилактика почечной недостаточности у реанимационных больных.
Волшебных пуль не бывает - только высококачественная интенсивная терапия.
Немного есть докторов, учившихся в последние двадцать лет, не слыхавших о благотворном действии "низкодозового" дофамина у пациентов с развивающейся почечной недостаточностью. Вера, что низкодозовый дофамин полезен, основана на физиологических и фармакологических свойствах дофамина и на личных впечатлениях, однако клинических испытаний проведено было не достаточно, а те, что были - плохого качества(1). Недавно опубликованы результаты высококачественного рандомизированного, двойного слепого, плацебо контролированного исследования(2) , которое не показало преимуществ от "низкодозового" дофамина, и следовательно убило - или по-крайней мере смертельно ранило, (с учётом времени, необходимого, чтобы дошло до кардиохирургов ) одну из священных коров интенсивной терапии.
В этом исследовании 328 пациентов (в 23 Австралийских реанимациях) с острым воспалительным ответом и ранней почечной дисфункцией (повышенный плазменный креатинин, или олигурия) рандомизировались на инфузию дофамина (2мкг/кг/мин) или плацебо. Основной показатель исхода, пик плазменного креатинина во время инфузии, не отличались в хорошо соответствующих группах. Более того, не было разницы в других исследованных показателях, включая потребность в диализе. В самом деле, диурез и использование фуросемида не различались, из чего следует, что дофамин даже не является эффективным диуретиком. Возможна критика исследования -- включались пациенты с уже установившейся почечной дисфункцией; некоторые пропагандисты дофамина будут доказывать, что он может быть полезен при профилактическом назначении.
Однако неспособность дофамина повлиять на какие-либо конечные пункты исследования, делают такое предположение маловероятным.
На деле результаты не удивительны. уже Давно были известны весомые данные против применения дофамина, особенно учитывая его хорошо распознанные(1) побочные эффекты (ненужные вазоконстрикция, тахиаритмии, снижение стимуляции дыхания, повышение внутрилёгочного шунта, нарушение иммунного и эндокринного ответов, уменьшение спланхнической перфузии). Низкодозовый дофамин больше не может рассматриваться как "без вреда и наверно немного полезен", как нас учили, и это исследование убедительно показывает, что дофамин не играет роли в предотвращении острой почечной недостаточности у реанимационных больных.
Если убрать дофамин, что останется? Развитие острой почечной недостаточности в больницах значительно повышает риск смерти пациента (соотношение шансов для смерти 5.5 для ренальной дисфункции, вызванной рентгенконтрастом(3)
Когда это происходит в реанимационном отделении в комбинации с остройдыхательной недостаточностью, летальность превышает 50% даже в лучших центрах(4). Профилактика следовательно жизненно важна. Острая почечная недостаточность в общем ассоциируется с почечной гипоперфузией, часто в сочетании с тяжёлым сепсисом или относительной или абсолютной гиповолэмией или вследствие систолической недостаточности. Предотвращение её требует уделять много внимания нарушениям системной гемодинамики, жидкостного баланса и избегать нефротоксинов.
Инвазивный мониторинг гемодинамики и оптимальный жидкостный баланс никогда не исследовались в проспективных клинических испытаниях, за исключением тех, что фокусировались на периоперативном ведении хирургических больных высокого риска. В этой популяции результаты поддерживают интенсивный гемодинамический мониторинг с агрессивной инфузионной терапией как средство снижения общей нетрудоспособности и летальности(5-7). Напротив, в общей реанимации, нет данных в поддержку нацеливания на специфическое давление заполнения сердца или в применении особенного реанимационного раствора.
Учитывая доступность механической вентиляции и ренальной поддержки (гемодиализ или фильтрация), мы поддерживаем обильную жидкостную реанимацию у пациентов с олигурией и почечной дисфункцией. Доступ к центральному венозному давлению может помочь оценить адекватность лечения, но у пациентов с сердечными и респираторными заболеваниями давление заклинивания лёгочной артерии может быть более точным. На оба давления можно повлиять факторами, отличными от объёма крови, и интерпретация давления подвержена значительной вариации в зависимости от наблюдателя8. Следовательно, современные методики мониторинга, которые показывают циркуляторный объём и воду в лёгких, могут быть более полезными. Жидкостная перегрузка, ведущая к нарушению легочного газообмена, должна избегаться, когда только это возможно, и если она происходит, первоначальное лечение - высокодозовые диуретики. Неспособность ответить предполагает установившуюся острую почечную недостаточность и необходимость в диализе.
Оптимизация "преднагрузки" адекватным введением жидкостей может быть недостаточна. При критических заболеваниях давление почечной перфузии и ренальный кровоток взаимозависят линейно(9). При клиническом исследовании сепсиса показано, что вазопрессорный катехоламин норадреналин повышает почечный кровоток и улучшает функцию почек(10). Опять же, нижний приемлемый уровень среднего артериального давления, совместимого с адекватной ренальной перфузией, не определён. Для большинства пациентов 70 мм рт.ст. вероятрно, достаточно, более высокий уровень необходим пожилым пациентам и пациентам с гипертензией. Хорошее правило - нацеливаться на преморбидный уровень среднего артериального давления или подбирать минимальное давление, при котором сохраняется функция органа. При кардиогенном шоке или после кардиохирургии улучшение перфузии при помощи внутриаортальной баллончиковой контрпульсации также ассоциировалось с улучшением ренальной функции(11).
Повышенное внутрибрюшное давление -- ещё один фактор, который нарушает почечную перфузию, несмотря на нормальное или повышенное среднее артериальное давление. Улучшение почечной функции часто происходит после декомпрессивной лапаратомии или дренаже напряжённого асцита(12). А что же фармакологические вмешательства? Кроме как избегать аминогликозидов и иодистых рентгеноконтрастных агентов, мало что можно порекомендовать. Фуросемид может вызвать диурез и облегчить ведение жидкостного баланса, но нет данных, что повышенный диурез при острой почечной недостаточности улучшает исходы(13). Точно также, нет данных в поддержку маннитола, который в высоких дозах нефротоксичен. Несколько новых агентов испытываются, однако данных, чтобы их рекомендовать в практику, нет(14). В маленьком двойном слепом плацебо контролируемом рандомизированном испытании, акцептор свободных радикалов N-ацетилцистеин, уменьшал рост плазменного креатинина у пациентов с почечной дисфункцией, получавших рентгенконтрастные агенты(15). На наш взгляд предотврашение почечной дисфункции у реанимационных больных просто случай "назад к истокам": оптимизируйте объём и поддерживайте давление.

Доктор П 25 июля 2002 г. 9:32

Как учит доказательная медицина, дофамин в низких дозах не улучшает прогноз при ОПН и не имеет преимуществ для стимуляции натрийуреза и диуреза. Это послужило основанием отказываться от его применения с этой целью. Мы же нередко видим отчетливый мочегонный эффект и порой не удерживаемся от соблазна назначить дофамин при олигурии. Вреда, кажется, нет. Или?

jukkz 25 июля 2002 г. 10:01

DOPAMIN - UMER!!!
Ja rabotal v neskol'kih krupnejshih bol'nitsah v 2 stranah, sejchas v 3-ej strane, tendentsija vezde odna: dopamin - umer, prichem i v nizkoj, i v vysokoj doziroke, i intensivnoj terapii i anestezii i i v kardiochirurgii.
Chto v zamen? Amrinon? Milrenon? Fenoldopam?Dopexamin?
Da net! Starye - dobrye: adrenalin, noradrenalin i phenylephrine - analog mezatona.
Tak chto, kollegi dostavajte knigi 70-yh godov ( pokotorym, kstati ja uchilsja!), i vpered!!
S uvazheniem:

Admin 25 июля 2002 г. 10:52

А лет через 20 кто-то кому-то так же напишет: доставайте книжечку про допамин, и лечите, как в старые добрые времена, и бросайте новомодные лекарства, толку от них никакого. :-)
В.Довгань.

jukkz 25 июля 2002 г. 12:01

V tom-to i delo - ja pro staruju knizhku, a ne pro novoMODNYE lekarstva. Medicina podverzhena mode kak i vse v etom mire.
A escho, kak ateist - ateistu: bog dal nam adrenalin, tak? ;-}

Admin 5 июля 2002 г. 12:30

В общем да, Бог дал нам адреналин, а уж ежели наказывает нас, то лишает или адреналина, или разума...
:-))
Но если серьезно, то допамин тоже немножко адреналин.
По мне, так толку от 2 мкг/кг/мин допамина нет никакого. А вот 5 и 10
мкг/кг/мин - это вполне приличные дозы для лечения сердечной недостаточности, в послеоперационном периоде после кардиохирургических операций весьма широко применяемые с отчетливым эффектом. Для лечения ОПН, когда функция миокарда никакая, асцит, ЦВД больше 20 - тут не до допамина, естественно. То есть, иногда пациенты получают его, но это уже плюс к адреналину.

Доктор П 25 июля 2002 г. 13:55

Конечно, бог дал нам адреналин, но перед этим тот же Бог дал нам дофамин (справка из учебника биохимии).

Михаил Каракозов

jukkz 25 июля 2002 г. 16:01

Exactly!
Vse tochno, tol'ko...
Ja imeju neplohoj opyt cardioanesteziologa.
I kak verujuschij verujuschemu - inotropic support ili nuzhen - i togda ja verju adrenalin luchshe, ili net - togda vse ravno chto.To est'- esli mozhet "da" mozhet "net", to eto pochti vsegda "net". Pochti potomu chto "never say never!". Tak vo vsjakom sluchae postupaju ja. S uv. ;-)))

Гай 25 июля 2002 г. 17:01

Михаил! Бога нет, это медицинский факт. Об этом еще О.Бендер говорил.
Судя по тому, куда заворачивает дискуссия, сегодня Бог дал, а завтра взял. Но допамин вопреки новым канонам в малых дозах все равно работает. Или это кажущийся эффект на фоне остальной сбалансированной терапии?
Геннадий.

jukkz 25 июля 2002 г. 18:01

Rabotaet on togda, kogda mog by i ne rabotat'. Toest' - on delaet horosho vrachu, a vot bol'nomu? Zabiraet sily, sredstva, vremja... A chto daet - illjuziju? I nadezhdu chto, esli ne srabotaet to togda... Net rebjatki - pomerla tak pomerla!

Гай 5 июля 2002 г. 21:01

Честно говоря, он у меня срабатывал только в случаях ишемии почек, вызванной эпизодами обвала гемодинамики. Все проходило по привычному для многих сценарию, часиков через десять спохватывались, что диуреза нет, заводились с допамином, получали на фоне соответствующей интенсивной терапии желаемый эффект. Во всех остальных случаях действительно труба.

Геннадий.

Доктор П 25 июля 2002 г. 22:45

Да и… с его мочегонным эффектом. Ведь никто всерьез не воспринимает Д как диуретик. Статьи об этом циркулируют уже с десяток лет, ажна потребовались рандомизированные исследования! Видите как популярно все было еще несколько лет назад. Не так ли? Просто иногда одно единственное личное наблюдение может поставить практика в тупик. Бывало ведь, Геннадий!
Рано сдавать в архив допамин как адреномиметик. Однозначно рано. И никто его не сдает. Ни на Западе, ни на Востоке. Никто не найдет препарата (тем более среди адреномиметиков), лишенного недостатков.
Ну а что касается всяких священных коров, предлагаю на растерзание ГБО. Потом придумаем что-нибудь другое.
У меня вот есть вопрос другого плана. Поделитесь, коллеги, впечатлениями от использования пропофола для управляемой седации в ваших палатах. Только не кидайте статьи, меня интересует сырой личный опыт, если накатано.
Всем поклон,

Михаил Каракозов

Michaylo S. Nabatoff 26 июля 2002 г. 17:18

В упомянутом РКИ не было и мочегонного эффекта от дофамина. Строго говоря, не помогает дофамин в малых дозах -- нет т.н. улучшения перфузии внутренних органов. В больших дозах эффект есть, но много осложнений -- тахикардия, тошнота, рвота итд., особенно при нарушенной функции почек. Вероятно, логичнее всего вместо высокодозового дофамина использовать добутамин -- если низкий сердечный выброс и высокое ЦВД -- или норадреналин, если выброс высокий, а ЦВД не повышено.
Мих. Серг. Набатов

>
> Как учит доказательная медицина, дофамин в низких дозах не улучшает
прогноз
> при ОПН и не имеет преимуществ для стимуляции натрийуреза и диуреза. Это
> послужило основанием отказываться от его применения с этой целью. Мы же
> нередко видим отчетливый мочегонный эффект и порой не удерживаемся от
> соблазна назначить дофамин при олигурии. Вреда, кажется, нет. Или?
>

Michaylo S. Nabatoff 26 июля 2002 г. 17:32

Uvazhaemy jukkz!
Vera -- somnitelny argument v prakticheskoy rabote.
Vera gde-to vozle "klinicheskogo opyta", t.e. povtoreniya odnich i tekh zhe oshibok so vsyo bol'shey uverennost'yu. Nuzhny dokazatelstva.
MIkhaylo S. Nabatoff

jukkz 27 июля 2002 г. 16:01

Privet! Ja predstavljaju sebe Vas kak cheloveka nachitannogo, znakomogo s literaturoj i tekuschimi tendentsijami.
Ja ponjal takzhe chto Vas iteresoval lichnyj opyt i lichnye vpechatlenija, a ne bibliografija ili tsitaty.
Ja oshibsja?
Poetomu ja napisal LICHNYE vozzreniya, osnovannye na vozzrenijah veduschih mirovyh spetsialistov. Esli est' neobhodimost' v bibliografii - ja dumaju chto mogu koe chem pomoch'. No eto li byla tsel' voprosa?
S uv. jukkz

Michaylo S. Nabatoff 27 июля 2002 г. 17:29

Uvazhaemy jukkz!
Samoye interesnoye v takom obshchenii -- eto uznat', kak obstoyat dela s toy ili inoy problemoy "u drugickh". My konserviruyemsya v privychnoy obstanovke, i mnogoye, chto delayetsia, vypolnyaetsia po privychke ili po nepisanym (inogda, k sozhaleniyu, pisanym) plokhim standartam. U nas zdies' na Ukraine yest' chyotkaya granitsa, miezhdu medicinoy nashey i ne nashey.
Eto diety i post.rezhim pri virusnych gepatitakh, plasmaferes s gemosorbtiey ot vsiekh problem, steroidy pri zheltukhe ili sept. shoke ili tam fermenty ot ponosa -- spisok dlinny.
Esli sformulirovat' bolee konlretno, mozhete li Vy nazvat' s v o y u praktiku nauchno-obosnovannoy (evidence-based).
Est' li u Vas prepiatstvuya pri priblizhenii k idealam e-b m?
Vash
MIkhaylo S. Nabatoff

jukkz 27 июля 2002 г. 19:01

Uv.Mikhajlo!
Mne sovershenno ponjatny i znakomy Vashi problemy. I imenno tak ja sebe predstavljal tseli i sut' Vashego voprosa. Sistema standartizatsii i protokolov v meditsyne pravil'na, horosha i progressivna. Ona prizvana oblegchit' zhizn' i vrachu i patsientu; ona pozvoljaet zaschitit' vracha i patienta drug ot druga; ona daet vozmojnost' nachinajuschemu vrachu rabotat' na urovne prodvinutogo spetsialista, a bol'nomu poluchit' odinakovo HOROSHUJU pomosch, popav v ruki molodogo vracha i t.d.
Vse eto pri neskol'kih ishodnyh uslovijh, kak-to naprimer to chto protokoly eti napisany kvalifitsirovannymi, gramotnymi ljud'mi, chto oni SOOTVETSTVUJUT i otvechajut... ( see for example as evidence based);
chto oni ostavljajut vozmozhnost' nekoego manevra v < RAMKAH protokola;
chto oni prizvany i vypolnjajut vozlozhennoe na nih...
chto oni sootvetsvujut EKONOMICHESKOJ i material'no - tehnicheskoj... i t.d.
Ja rabotaju v sisteme vo mnogom otlichnoj ot Vashej, v kotoroj absolutnoe bol'shinstvo trebovanij k standartizatsii, algoritmirovaniju i protokolirovaniju sobljudeny, sootvestvenno ja dumaju chto imeju pravo nazvat' ee e-b, ili ochen' blizkoj k e-b.
A ideala net...
S uv.

Admin 28 июля 2002 г. 17:42

Забавная дискуссия получается: вроде бы и есть о чем поговорить, а конкретно сказать нечего. Потому как работается, насколько я понял, или по интуиции (- Дадим этому допамина, должно помочь, - сказал начальник. Дали. Помогло), или по стандартизованным протоколам, в эффективность которых не всегда веришь (что в них - элемент перестраховки? недоучет всех факторов?), но как бы и деваться некуда.
Предлагаю: давайте попытаемся сравнить протоколы. Т.е. - первый инотроп, второй, третий (ежели есть). Показания для начала инотропной терапии. Способы и метод введения (капельно, микроструйно). Контроль - в каком объеме (ЦВД, АД прямым или непрямым способом, сатурация). И т.д...
Мне кажется, если сравнить хотя бы два протокола - появится более предметный разговор.

Michaylo S. Nabatoff 28 июля 2002 г. 19:15

Уважаемый В.Довгань!
Низко-дозовый дофамин -- часть общей проблемы доказательной (научно-обоснованной) медицины и практики.
Самое интересное, это как быстро научно-обоснованные методики входят в повседневную практику. То, что дофамин, по крайней мере в микродозах, не помогает -- не повышает выживаемости, не снижает риска развития ОПН, даже не увеличивает диуреза -- это уже наверное факт. То есть подтверждено в качественно спланированном и проведенном рандомизированном клиническом испытании, так лучше всего определить факт в медицине. Вопрос в том, как изменилась наша личная практика.
Мы (врачи нашего отделения) приняли неформально, ещё в самом начале прекрасного нового мира научно-обоснованной медицины, что будем действовать максимально приближаясь к её стандартам.
Так вот, первое что я увидел на следующий день, после обсуждения проблемы низкодозового дофамина, это подключенный к поступившему больному шприцевой насос с дофамином 0.4мкг/кг.мин. Не так легко всё поменять.
А как у Вас? У нас низкодозовый дофамин продолжают рекомендовать с учёных кафедр на курсах и во всевозможных стандартах, которые пишут как сказочки, без всяких там ссылок и баллов.
Ваш Мих.Набатов, г.Херсон

Доктор П 28 июля 2002 г. 23:16

Господа!
Так полагаю, что новая священная корова для нас - доказательная медицина. Смею опасаться, что доказанный опыт с развитием более точных медицинских знаний и технологий будет подвергаться изменениям. Само понятие доказательной медицины разумеется включает рандомизированные многоцентровые двойные слепые и так далее исследования, но к счастью, не исчерпывается ими. В нашей с вами работе недоказанного и неисследованного гораздо больше, чем наоборот. Или вы, коллеги, как роботы переключаетесь с одного протокола на другой, увесив стены ординаторских и палат схемами лечебных процессов, а когда сталкиваетесь с неизведанным и непонятным, делаете запись в истории болезни - стандартов нет, лечить не будем. Неужели мы так примитивны, что отправим на свалку собственный опыт и искусство думать? К доказательным исследованиям ведут раздумья, а к раздумья ведут наблюдения. А наблюдение зависит от опыта и способности видеть и подмечать. Современная доказательная медицина - прежде всего медицина статистическая, а уже потом научная. Всегда найдется меньшинство, которое в статистику не уложится. Обязательно попадется пациент, который своей физиологией м болезнью поставит на уши любой лечебный протокол, несколько таких пациентов - и вот уже вам необходимость нового рандомизированного исследования, с новыми выборками и нестандартными подходами. А это значит, что святое старое заменится новым. Потому-то и осторожны исследователи, которые объявляют современную медицину не scientifically-based, а knowledge (evidence)-based medicine.
К моему профессиональному счастью, в любимой мною интенсивной респираторной терапии алгоритмы пока лишь охватывают диагностический поиск. Отучить тяжелого больного от ИВЛ почти целиком зависит от опыта и искусства команды.
На современном этапе развития науки и техники пока еще невозможно подогнать всех под одну гребенку и парой формул описать развитие и течение болезни и обобщить лечение. Не так ли?

Alexey Mostovoy 29 июля 2002 г. 0:45

К сожалению, нам будет трудно сравнивать протоколы... Мне кажется, причиной тому будет являться контингент больных, с которыми нам приходиться работать. Мне, например приходиться иметь дело только с новорожденными пациентами, у которых совершенно отличные особенности действия препаратов от более старших детей, и, тем более, взрослых!
Могу сказать одно, что в нашем отделении первым препаратом выбора является именно дофамин, и только потом, если его бывает недостаточно, мы подключаем к терапии добутамин или адреналин. Низкие дозы не используем (менее 2 мкг/кг/мин). Кроме того, в оправдание использования дофамина могу сказать еще и то, что на сегоднящний день - это наиболее дешевый и доступный препарат (могу ошибаться, прайс-листы не сверял!), и в большинстве клиник, которые находяться на бюджетном финансировании, в первую очередь закупается именно дофамин. И что нам бюджетникам делать?
В общем вопрос такой, каким образом нам сравнивать подходы или протоколы? Для предметной дискуссии могу предложить сравнить протокол использования инотропных препаратов для неонатальных отделений реанимаций. Если есть среди читателей неонатологи, откликнитесь!
С уважением,
Мостовой Алексей

Michaylo S. Nabatoff 29 июля 2002 г. 7:56

Священная или не священная, а другого ничего не придумали. Медицина только тогда стала наукообразной, когда переняла опыт других наук о жизни -- годов, наверное, с шестедисятых, а клинические дисциплины -- в девяностых. Хотел бы я знать, чем г-н Каракозов собирается проверить эффективность работы тех или иных протоколов, как не контролируемыми испытаниями. Профессионализм, или искусство, если угодно, врача -- это обязательно, но только РКИ позволяют отличить зёрна от плевел. Иначе мы оказываемся в ситуации, как в старом анекдоте:

накормили больного тифом тарелкой борща -- он выздоровел.
Метод лечения тифа.
Накормили другого -- он умер. Эффективность пятьдесят процентов.

И такого борща среди сторонников старых взглядов -- клинический опыт, искусство, так называемый индивидуальный подход и пр. у нас полно.

Michaylo S. Nabatoff 30 июля 2002 г. 0:28

Хотел бы чётко сформулировать своё убеждение: должна быть клиническая свобода. Протоколы, рекомендации, приказы -- всё по своему хорошо и наверное, нужно, но при условии открытости источников и информации о ценности той или иной рекомендации. Как в рекомендациях на Западе: основаны на РКИ, или на не контролированном испытании, или просто мнение специалиста. (в наших переводах обычно именуют экспертом).
Но все эти документы должны носить рекомендательный характер, по крайней мере в своей клинической части, оставляя врачу свободу выбора и возможность той самой индивидуализации лечения. Другое дело что против РКИ сильно не возразишь, как трудно возразить против, например закона гравитации.
Дофамин действительно дёшев и доступен, только вот так ли часто он нужен? Я рад, что низкодозовое его применение непопулярно, не всё, значит так плохо, по крайней мере среди пользователей интернета. А вот такой вопрос: применяете ли в вашей клинике инотропную поддержку для достижений сверхнормальных показателей кровообращения и потребления кислорода? Или ограничиваетесь только нормализацией показателей.

Admin 30 июля 2002 г. 1:41

Свобода-свободой, но микропиперный допамин не работает.
После кардиохирургических операций мы начинаем при необходимости допамин с 5 мкг/кг*мин. Никогда меньше. Увеличивать приходится. Ранее пользовались последовательностью допмин - добутрекс - адреналин. Сейчас добутрекс редок.
Допмин, ежели не хватает для приличной гемодинамики - адреналин.
ОПН бывает, но развивается на фоне больших доз инотропов. И тогда уже, помимо инотропной поддержки, дренирование брюшной полости, перитонеальный диализ. Чтоб просто больной лежал, с нормальной гемодинамикой, и вдруг мочиться перестал - что-то мне в такое не верится.
По поводу сверхнормальных показателей кровообращения не понял. Это что - АД 160 у новорожденного? Кто ж такое будет делать?
Извините за корявость стиля - я все-таки хирург, а не реаниматолог.

Michaylo S. Nabatoff 30 июля 2002 г. 8:33

Имеются в виду сердечный индекс и потребление кислорода больше положенного.

jukkz 30 июля 2002 г. 10:01

Dobrogo vsem zdorov'ja!
Victor!
Dopamin 5mcg/kg eto uzhe adrenalin ili pochti
adrenalin. Chitateli uchebnika biohimii mogut
podtverdit' (shutka!), a chto esli srazu adrenalin?
Kak my? Esli strashno, ne bojtes', ved' ego tozhe
mozhno dozirovat' ochen' tonko i tochno, chut' li ne
do dopaminovyh dozirovok (biohimiki!?:-))
Poprobujte, ej Bogu! Vot opjat' Boga pomjanul!
Sejchas opjat' obvinjat ... :-(
S uv. jukkz

Alexey Mostovoy 30 июля 2002 г. 10:38

Хочу здесь сделать небольшую ремарку...Легочная гипертензия несколько отличается у соматических и кардиохирургических больных, поэтому, там где больному с пороком сердца может быть плохо от завышенного давления, то новорожденному, например, с мекониальной аспирацией, если поддерживать среднее артериальное давление порядка 55-60 ммртст, может значительно улучшиться оксигенация, что для него так необходимо!
Да, частенько нам приходится применять инотропы для поднятия давления выше нормальных значений (расчитываемых по номограммам). Подобная методика используется для лечения легочной гипертензии тяжелой степени, когда выражен право-левый шунт через фетальные коммуникации. И все это от нашей бедности! В те времена, когда мы могли закупать оксид азота, не было такой острой необходимости. Оксид азота мы не использовали уже больше года, поэтому и пришлось вернуться на круги своя!

Мостовой Алексей,
неонатолог.

jukkz 31 июля 2002 г. 10:01

Допамин - средство от скептицизма
Вера в паранормальные явления, вполне возможно, целиком и полностью связана с химическими процессами в мозгу человека. Люди с высоким содержанием допамина с большой вероятностью обнаружат глубокий смысл в различного рода совпадениях и отвергнут более банальные и приземленные объяснения случившегося.
Питер Брюггер (Peter Brugger), невролог университетского госпиталя в Цюрихе, Швейцария, высказал гипотезу, что верящие в паранормальные явления люди смогут разглядеть взаимосвязь между событиями в тех случаях, когда скептики не увидят ничего. Для проверки гипотезы Брюггер отобрал две группы из 20 верящих в парнормальные явления людей и 20 скептиков. Им предполагалось отличить реальные портреты от видоизмененных изображений, появлявшихся на короткое время на экране. Затем добровольцы выполняли подобную задачу, пытаясь отличить реальные слова от искусственных наборов звуков.

Выяснилось, что верящие в паранормальное чаще, чем скептики, видели за словом или портретом реальные прототипы даже тогда, когда там не скрывалось ничего.
Скептики, наоборот, чаще пропускали и реальные портреты, и реальные слова.

Затем экспериментаторы дали добровольцам лекарство под названием L-dopa, используемое при лечении симптомов болезни Паркинсона и повышающее содержание допамина в мозгу. После этого в обеих группах ошибок стало больше, однако скептики стали чаще видеть за "зашифрованными" словами и портретами настоящие.
Отсюда был сделан вывод, что паранормальные верования напрямую связаны с высоким содержанием допамина в мозгу, и что L-dopa даже скептиков делает менее скептичными. "Допамин, похоже, помогает людям лучше распознавать образы", - резюмирует Брюггер.

Однако единичный прием лекарства не повысил тенденцию "верующих" видеть совпадения и взаимосвязи за отдельными словами и изображениями. Это может означать, что имеет место "эффект плато", и, начиная с определенного порога, рост концентрации допамина перестает оказывать значительное воздействие на соответствующую способность человека.

Допамин представляет собой химическое вещество, играющее важную роль в системе мотивации и вознаграждения. В системе вознаграждения препарат этот, возможно, помогает определить, релевантна или же нет конкретная информация.

Источник: по материалам New Scientist.

Доктор П 31 июля 2002 г. 10:17

Уважаемый доктор Juggzz!

Вы бы по-крайней мере хоть имя свое нарисовали и ступень в карьере, прежде чем возмущаться. Кажется, в цивилизованных странах вежливость в почете, не так ли? Однако, это лирическое отступление.
Если Вы внимательно вернетесь к моему предыдущему сообщению, то поймете, что ничего я не имею против любимых Вами алгоритмов и стандартов, против доказательных и доказанных фактов. В самом деле, они страхуют врача от ошибки. Но бездумного врача они так же легко могут к этой ошибке привести. Поэтому для меня (в отличие от Вас) лечение не замыкается только на этих стандартах и рекомендациях. Ваше обобщение можно продлить - по стандартам и схемам не только начинающий врач может работать наравне с опытным, но и сестра медицинская вполне сработает наравне с начинающим и даже студент. Больному - одна польза.

Приведем, однако, пример. Лет десять назад, скажи я кому-нибудь, что амиодарон предпочтительнее лидокаина при желудочковых нарушения ритма, сторонники стандартизации меня бы на смех подняли. А вот теперь, надо же! лидокаин уступает место амиодарону. А ведь последний не вчера появился. Больные изменились? Однако, меняем одну схему на другую, чего тут думать, когда другие подумали!

В США есть такой стандарт - катетеры, которые стоят в организме, подлежат замене каждые четыре дня. Значит ли это, что его придерживаются в Германии? Вряд ли. Англичане могут похвастаться, что при их кадровом дефиците все-таки свято соблюдается стандарт - одна интенсивная сестра-один больной. Даже в более богатой Америке это не так. Примеры можно продолжать.

Медицинскую практику можно разбить на три условные части. Согласно первой, врач лечит, полагаясь на личный опыт. Вторая - лечение осуществляется в соответствии с принятыми в больнице традициями. И третье - лечение осуществляется по правилам доказательной медицины. Я стараюсь брать только хорошее от всех трех составляющих, не знаю как Вы. Для меня не позорно заглянуть ни в справочник по биохимии, ни в учебник по сестринскому делу.

Никиту Сергеевича не читал, а вот Платон говорил - я знаю, что ничего не знаю, но другие не знают даже этого.

С уважением,

Михаил Каракозов

Moderator 31 июля 2002 г. 13:55

Почечные дозы дофамина
Жаркие дебаты на нашем ФОРУМЕ, по поводу использования низких доз дофамина в педиатрической практике, заставили меня высказаться по этой теме.
Прошу уважаемых коллег сначала ознакомиться с преводами трех статей на эту тему.
Свои размышления я постараюсь изложить в конце.

-1-

Инфузия низких доз допамина, заболеваемость и смертность в ОИТР
Joachim F. Unger
Dep. of Anesthesiology, Hannover Medical School
D-30625 Hannover, Germany
Введение
Предположение о том, что инфузия низких доз допамина может защитить почки, привело к широкому применению данного метода у больных, находящихся в ОИТР на ИВЛ. Влияние этого феномена на смертность в ОИТР еще не подвергалась анализу.
Методы
Случайным образом были выбраны 347 урологических и абдоминальных больных, которые были разделены на две группы - допаминовую (n=173), которые получали инфузию низких доз допамина (2 мкг/кг/мин) и контрольную (n=174), которые не получали инфузии допамина.
Регистрировались диурез, заболеваемость и смертность этих больных.
Результаты
Умерло в допаминовой группе - 7, в контрольной - 0.
ОПН развилась в допаминовой группе у 5 больных, в контрольной - 0.
Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта отмечались в допаминовой группе у 19 исследуемых, в контрольной - у 7.
Диурез в среднем составил 2.7 мл/кг/час в допаминовой группе, 1.8 мл/кг/час - в контрольной.
Более высокая смертность, большая частота почечной недостаточности и осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдались именно в допаминовой группе, несмотря на увеличенный диурез. Логический регрессивный анализ выявил объективное значительное влияние допамина на смертность (p=0.008).
Заключение
Это первое исследование, которое показало значительное увеличение смертности при инфузии низких доз допамина. Острая почечная недостаточность развивалась только в допаминовой группе. Tang et al. (1999) показали, что низкие дозы допамина усиливали тяжесть ренального тубулярного повреждения после кардиохирургических вмешательств, однако не было выявлено значительного изменения диуреза. Высокую частоту гастроинтестинальных осложнений, выявленных в исследовании, можно объяснить нарушением кровотока в
слизистой кишечника. Титрование низких доз допамина не может быть рекомендовано к применению, несмотря на прирост диуреза. Оно не предотвращает развития ОПН и ассоциировано с нежелательными осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта и повышенной смертностью.
Литература
Tang ATM, El-Gamel A, Keevil B, Yonan N, Deiraniya AK (1999) The effect of
"renal-dose" dopamine on renal tubular function following cardiac surgery:
assessed by measuring retinol binding protein (RBP).
Eur J Cardiothor Surg 15:717-22


-2-


JCOM February 2001 Vol. 8, No. 2 www.turner-white.com
Низкие дозы допамина у пациентов с ренальной дисфункцией: нет пользы
Применение низких доз допамина на ранних стадиях почечной дисфункции: рандомизированное исследование с плацебо-контролем.
(Общество интенсивистов Австралии и Новой Зеландии, Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet 2000;356:2139-43).


Описание исследования
Цель исследования
Определить, имеет ли титрование низких доз допамина благоприятный эффект у критически больных пациентов с явным ухудшением почечной функции.
Методы
Двойное слепое, рандомизированное исследование с плацебо-контролем.
Критерии и участники
Все пациенты, принятые в 23 отделения интенсивной терапии в Австралии и Новой Зеландии, подверглись скринингу на предмет возможного участия в исследовании.
Критерии включения в исследование:
1) наличие центрального венозного катетера,
2) наличие 2 или более признаков синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) [1] в течение не менее 24 часов,
3) наличие как минимум одного показателя нарушения функции почек (диурез 0.5 и менее мл/кг/час на протяжении не менее 4 часов, уровень сывороточного креатинина более 150 мкмоль/л при отсутствии исходного поражения почек, прирост уровня креатинина на 80 и более мкмоль/л за 24 часа или менее при уровне креатин-киназы не более 5000 МЕ/л или
миоглобинурия).
Пациенты, не включенные в исследование:
1) больные моложе 18 лет,
2) лица, имевшие в предыдущие 3 месяца эпизод острой почечной недостаточности,
3) подвергшиеся трансплантации почки,
4) получавшие допамин в текущий период госпитализации до начала исследования,
5) лица с исходным уровнем креатинина 300 мкмоль/л и более,
6) имевшие противопоказания к экстракорпоральным методам детоксикации
7) больные, лечащие врачи которых считали невозможным титрование допамина более 8 часов.
Ход исследования
Пациенты получали допамин в дозе 2 мкг/кг/мин или плацебо в аналогичном объеме в центральный венозный катетер. Контролировался общий результат. В качестве первичного результата рассматривался пик уровня сывороточного креатинина во время инфузии. Вторичный результат включал причину прекращения титрования вещества, сердечные дизритмии, продолжительность ИВЛ, длительность пребывания в ОИТР и госпитализации, пиковая концентрация уровня мочевины во время исследования, изменения концентраций мочевины и креатинина в сыворотке от базальных до пиковых значений, ежечасный контроль диуреза, количество больных, подвергшихся экстракорпоральной детоксикации, количество больных с уровнем сывороточного креатинина более 300 мкмоль/л, выживаемость и количество выписанных из больницы.
Главные результаты
Из 467 кандидатов для исследования, были отобраны 328. Их средний возраст составил 62 года, 60% из них были мужчины. В ОИТР поступили по разным причинам
- нехирургическая и хирургическая патология, включая кардиохирургические вмешательства, респираторные нарушения и множественную травму. Не было выявлено значительных различий при сравнении первичных и вторичных результатов исследования в допаминовой и контрольной группах. В целом, волемический статус
и гемодинамика были хорошо управляемы в обеих группах. Среднее значение среднего АД составило 80 мм рт.ст., ЦВД - 14 мм рт.ст. Уровень сывороточного креатинина и мочевины возрастал примерно одинаково (на 62 107 мкмоль/л и 6 8 мкмоль/л в допаминовой и на 66 108 мкмоль/л и 7 9 мкмоль/л в плацебо-группе соответственно). Вдобавок обе группы
показали практически одинаковый прирост диуреза, отчасти вследствие применения петлевых диуретиков у 90 пациентов каждой группы. Из всех пациентов 22% потребовали заместительной почечной терапии, 66% выжили в ОИТР и 58% выжили до выписки из больницы.
Заключение
"Ренальные" дозы допамина (2 мкг/кг/мин) не оказывают никакого положительного влияния на пациентов с угрозой почечной недостаточности.
Комментарий
Это первое относительно широкое (в популяции критически больных пациентов) исследование, оценивающее эффективность ренальной дозы допамина. Результаты ясно показали отсутствие пользы инфузии низких доз допамина, не говоря о денежных затратах. Более того, как авторы, так и редакторы данного исследования [2] заключают, что инфузия низких доз допамина может даже иметь некоторый риск для таких больных. Хотя исследование не подтвердило этого предположения, все же изолированная допаминотерапия не может быть рекомендована из-за отсутствия очевидности сомнительного нефропротективного действия допамина.
В передовой статье Galley HF [2] отметила "Допамин может подавить респираторный драйвинг, повысить сердечный выброс и вместе с этим потребность миокарда в кислороде, что может спровоцировать ишемию и аритмии. Препарат также может вызывать гипокалиемию и гипофосфатемию, которые могут быть опасными у критически больных, а также может усиливать ишемию кишечника". И добавила "пришло время нарушить контракт: более нет оправдания для использования
"ренальной" дозы допамина у критически больных пациентов".
Вывод для клинической практики
Допамин не должен самостоятельно применяться в качестве нефропротективного препарата у критически больных.
Список литературы.
1. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definition for sepsis and organ failure
and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.
The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest
Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992;101:1644-55.
2. Galley HF. Renal-dose dopamine: will the message now get through?
Lancet 2000;356:2112-3.

-3-
Почечная доза допамина: миф в кардиохирургии
Lassnigg A, Donner E, Grubhofer G, et al. Lack of renoprotective
effects of dopamine and furosemide during cardiac surgery. J Am Soc
Nephrol. 2000;11:97-104.

Два широко используемых для профилактики острой почечной недостаточности препарата - допамин и фуросемид - не приносят пользы пациентам, подвергшимся кардио-хирургическим вмешательствам согласно данным последнего исследования.
Фактически фуросемид даже вызывает почечную дисфункцию у этой популяции больных, сообщают Lassnigg et al.
Эти авторы выбрали 126 пациентов, подвергшихся кардиохирургическим
вмешательствам, и разделили их на три группы. Первая получала 2,0 мкг/кг/мин допамина, вторая 0,5 мкг/кг/мин фуросемида, третья - эквивалентное количество плацебо. Инфузия начиналась во время операции и продолжалась 48 часов после окончания операции или до выписки больного из ОИТР, если она происходила ранее.
Все пациенты имели нормальную функцию почек до операции.
Максимальное повышение исходного уровня креатинина было значительно больше у пациентов, получавших фуросемид. Эти же больные имели достоверно большую частоту острого повреждения почек по сравнению с допаминовой и контрольной группой (14.6% против 2.4% и 0% соответственно). Более того, у пациентов, получавших фуросемид, клиренс креатинина был ниже, чем в остальных группах. Эти показатели у допаминовой и контрольной групп пациентов были схожи.
Dopamine "failed to exert any advantage over placebo" and, thus, was considered ineffective by the study authors. Furosemide, on the other hand, was found to be not only ineffective but also detrimental.
Lassnigg et al concluded that these agents are no longer indicated for
perioperative use in this population.
Допамин "не показал никаких преимуществ перед плацебо" и, таким образом, признан неэффективным авторами исследования. С другой стороны, фуросемид не просто неэффективен в предотвращении ОПН, но и опасен. Lassnigg et al заключили, что эти препараты более не показаны для периоперативного применения в кардиохирургии.

 

Обсуждение темы

1. Формально, ни одна из этих статей не дает мне никаких оснований
экстраполировать результаты этих исследований в педиатрическую практику. Нет необходимости напоминать о том, что все негативные эффекты низких доз дофамина у взрослых пациентов могли быть обусловлены имеющимися атерослеротическими изменениями в сосудах?!
2. Мне вообще не понятен тезис профилактического применения дофамина в любых дозах. Если их пациентам действительно требовалась стимуляция диуреза, то несмотря на побочные эффекты фуросемида и дофамина, они все равно будут использоваться. Если от этих препаратов можно было отказаться, то в таком случае следует говорить о дефектах диагностики, т.е. эти препараты вовсе не должны были использоваться.
3. Мне трудно представить реальную клиническую ситуацию, когда ребенку будет выполняться катетеризация центральной вены (или постановка линии в центральную вену через периферическую вену) только для того, чобы назначить дофамин в дозе 2-2,5 мкг\кг\мин. Поэтому, я предполагаю что эти дозы дофамина, в качестве монотерапии, вообще нигде не используются.
4. Обсуждаемая тема мне интересна лишь с той точки зрения, что она побуждает врача осмысленно относиться к любой новой информации и анализировать собственный клинический опыт.
5. В нашем отделении мы не используем диуретические спланхнические дозы дофамина. Но, у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, которые после операции имеют серьезные резидуальные проблемы (такие пациенты задерживаются в ОИТ до 3-6 месяцев) мы используем сочетанное применение низких доз дофамина и низких доз фуросемида. Таких пациентов в течение года бывает 1-3. Смысл такого сочетания состоит в том, чтобы уменьшить побочные эффекты каждого из препаратов.

Мое выступление на эту тему не может служить основанием для закрытия дискуссии.
Но, мне кажется, стоит дождаться результатов исследований в педиатрической популяции у пациентов разного профиля.

Мне несколько странно, что в теме ИНОТРОПЫ низкие дозы дофамина доминируют над всеми остальными вопросами.
Было бы интересно узнать у подписчиков ФОРУМА на каких принципах бацируется Ваша инотропная терапия:
1. Как Вы формируете показания к назначению инотропов?
2. Какой контроль физиологических параметров является обязательным у Вас при проведении инотропной терапии?
3. Какими механическими устройсвами Вы пользуетесь для введения инотропов?
4. Что Вы предпринимаете для обеспечения равномерного введения инотропов (особенно у новорожденных)?
5. Каковы Ваши принципы сочетанного использования инотропов?
6. Какое место в инотропной терапии у Вас занимает дигоксин и как он сочетается с прямыми инотропами?
7. Используете ли Вы добутамин? Мы перестали использовать добутамин с 1995 года из-за провоцирования выраженной тахикардии и низкой инотропной активности. В США сейчас ведутся исследования, посвященные изучению этго вопроса. Большинство детских к\х клиник в последние 3 года уже отказалось от использования этого препарата.
8. Какие вазодилататоры Вы используете?


С уважением, Иван Меньшугин

Доктор П 31 июля 2002 г. 14:42

Уважаемые коллеги!
До того как началась дискуссия в форуме по поводу дофамина и адреналина я полагал, что эти средства слегка различаются по своему действию на различные виды адренорецепторов, а следовательно и по показаниям. Если для оптимизации сердечного выброса необходимо повысить сократительную способность миокарда, назначают добутамин или (хуже) допамин, если нужно несколько повысить ПСС и постнагрузку - норадреналин. Назначение адреналина в первую очередь стимулирует бета-рецепторы, что приводит не только к увеличению сократительной способности миокарда, но и увеличению ЧСС, а вот это уже крайне нежелательно особенно у кардиохирургических пациентов или у лиц со скомпрометированным миокардом ввиду резкого увеличения потребления кислорода. При этом альфа-миметическое действие адреналина достаточно слабое, чтобы при умеренных дозировках вызвать повышение постнагрузки. Более того, он может ее снижать. Короче, адреналин может оказаться полезным у больных с брадикардией плюс сниженной сократительной способностью миокарда плюс высоким или нормальным диастолическим АД. То есть не так уж часто, если не сказать редко. Следует также иметь в виду, что во время критических состояний надпочечники запускают в кровоток дозы адреналина в десятки и сотни раз превышающие физиологические, стало быть мы только подхлестнем уставшую лошадь. Еще не забудьте о различном влиянии адреномиметиков на легочное сосудистое сопротивление и шунт. То есть я хочу сказать, что вести разговор о том, что допамин всем вреден, а адреналин всем хорош, куда как преждевременно.
Может быть, мои воззрения устарели, жду аргументации. Ну и конечно слепых рандомизированных...
С уважением,
Михаил Каракозов

Michaylo S. Nabatoff 1 июля 2002 г. 23:54

Ув. модератор!
Статьи весьма полезные, спасибо.
Признаться, я приятно удивлён продвинутостью -- в Ваших краях интенсивной терапии, по крайней мере в аспекте спланхнических доз дофамина. У нас их продолжают активно рекомендовать, и в общем, об"ясниться со старшими (по должности) коллегами бывает нелегко.
Да, мы продолжаем применять высокодозовый дофамин для инотропной поддержки, несмотря на все его побочные эффекты.
Показания у нас (инфекционная больница) простые -- когда на жидкостную нагрузку улучшения показателей кровообращения при септическом шоке не происходит. Показатели эти у нас не хитрые -- АД, ЦВД, пульс. То есть ни давления заклинивания, ни СИ мы определить не в состоянии.
Добутамин всерьёз не применяли никогда, из-за дороговизны его.
Профилактическое применение дофамина мне лично представить совсем
нетрудно -- больной с миокардитом, например, или с лептоспирозом, или с печёночной недостаточностью -- вот таким вот категориям в прошлом мы активно дофамин и применяли.
Теперь, с отказом от этого, ведение пациента значительно упростилось, меньше шлангов подключено, а персонал занят чем-нибудь более реальным.
Дигоксин даём в основном при мерцательной аритмии, редко при миокардитах, при дифтерийных из-за риска осложнений получали только единичные больные.
С инотропами он сочетается плохо, насколько я понимаю, поэтому сочетаний этих избегали.
Ваш Мих.Набатов

Alexey Mostovoy 1 августа 2002 г. 10:32

Здравствуйте, извините, что цепляюсь к словам, но в США катетеры меняют не каждые 4 дня, а каждые две недели! Сам видел! А в остальном согласен полностью!

 

Могу сказать еще несколько слов за адреналин! Он прекрасно работает в условиях ацидоза, в отличие от допамина и добутамина, и поэтому может быть препаратом выбора при лечении гипотонии у шокового больного (как это ни банально!).

 

Иван Николаевич!
Позволю себе не согласиться с Вами по поводу добутамина! Мне кажется, что применение добутамина будет особенно оправдано в случаях с легочной гипертензией (у соматических пациентов), когда у них имеется выраженная артериальная гипотония. Всем известно, что добутамин обладает более
выраженной избирательностью, как бета-адреномиметик, в отличие от допамина и
адреналина. Два последних препарата могут влиять на тонус сосудов малого круга, тем самым усугубляя ЛГ. Поэтому, у нас достаточно удачно получалось использовать именно добутамин для коррекции артериальных гипотоний при
лечении пациентов с выраженной ПЛГН. Сейчас, правда, мы тоже перешли на адреналин, больница перестала закупать этот препарат, и при этом намного чаще стали наблюдать у новорожденных тахикардии, чем на добутрексе.
С уважением,
Мостовой Алексей.

Доктор Харькин 3 августа 2002 г. 12:38

Уважаемые коллеги!
В нашей практике (ОРИТ новорожденных и детей 1-го года жизни с ВПС) мы активно пользуемся всеми тремя перечисленными инотропами (допамин, добутамин, адреналин, а также и норадреналин при септическом шоке или стойкой системной гипотензии на фоне адекватной преднагрузки и теплых кожныпокровах после искусственного кровообращения), и считаем, что своя ниша есть у каждого препарата.
Допамин (от 5 мкг/кг/мин), действительно, считаем "стартовым" инотропом в большинстве послеоперационных сценариев; в случаях выраженной диастолической дисфункции ПЖ (состояние после радикальной коррекции тетрады Фалло) - сочетание адреналина с допамином (при доминировании первого); при резидуальной ЛГ у "бледных" больных - добутамин (реже - его сочетание с допамином). Тем не менее, есть пациенты (их, к счастью, немного), требующие одновременного использования всех трех препаратов. Может, это и не вполне грамотно, но только добавление добутамина к схеме адреналин+допамин позволило стабилизировать гемодинамику и спасти не одну жизнь.
Что касается аритмогеннности добутамина, то, как мне кажется, она проявляется в условиях гиповолемии и очень зависит от фирмы-производителя (минимальная частота значимой тахикардии при использовании оригинального добутрекса от "Eli Lilly" и добутамина гиулини от "Solvay", чаще - от препарата фирмы "Hexal", и совсем несовместим с нормальной работой добужект от "Lieras").
Для контроля гемодинамики используем ЧСС, инвазивное АД, ЦВД, ДЛП и, нечасто, ДЛА, а также темп диуреза и кожно-ректальный температурный градиент.
Для введения препаратов используем шприцевые дозаторы и отдельную венозную линию, куда кроме катехоламинов и вазодилататоров (нитроглицерин) больше ничего не инфузируем и, тем более, не вводим болюсно.
Дигоксином на фоне катехоламинов работаем довольно широко, противопоказаниями считаем только полную поперечную блокаду или ЧСС<130 (у новорожденных).
Что касается вазодилататоров, то чаще всего полбзуемся нитроглицерином; реже (в силу плохой управляемости) - непресолом (гидралазин); еще реже - эноксимоном (его очень мало).

С уважением,

Харькин Андрей.

Moderator 5 августа 2002 г. 10:24

Уважаемый Алексей!

Можно говорить правильные слова и оставаться далеко от истины (это мой комментарий по поводу эффектов добутамина на снижение легочного сопротивления).
Никто в мире не использует этот препарат в подобных целях. Вы можете доказать обратное, проведя грамотное проспективное исследование по этой проблеме.

С уважением, Иван Меньшугин.

   

 

Аналогичные темы

Перфторан, цитофлавин и волемическая поддержка

Посмотреть другие дисуссии


Особенности работы e-mail форумов
(форумов по электронной почте)
(FAQ)

Medico.ru — специализированный сайт для врачей.
Информация, размещенная на сайте, отражает мнение ее авторов и предназначена только для специалистов
© Medico.ru, 2002-2008

Rambler's Top100 Rambler's Top100