Медицинские конференции

МЕДИЦИНСКИЕ КОНФЕРЕНЦИИ
сайт последипломного образования врачей

Эвтаназия у новорожденных детей

Главная -> Форумы -> Интенсивная терапия -> Эвтаназия у младенцев

Эвтаназия у младенцев: прекращение жизни пациента или
прекращение выполнения профессиональных обязанностей?

Автор Дата постинга
Alexey Mostovoy 10 мар 2003 00:15

Хотелось бы узнать у аудитории мнение на тему пассивной эвтаназии. Вот "живой" (пока еще...) пример. У нас в центре лежит ребенок с весом 940 граммов. Родился с низкой оценкой по шкале Апгар (4/5), поступил в крайне тяжелом состоянии. На рентгенограммах "белые легкие", сурфактант, который был введен, практически оказался малоэффективен. При нейросонографии- тяжелые геморрагические инсульты (ВЖК IV по старому) с обеих сторон, атрофия вещества головного мозга.
По идее исход такого пациента предрешен... Но как быть - в глазах родителей мольба о помощи, мол, спасите! У ребенка отменены многие препараты, но при этом ему стало только лучше! В терапии оставлено немного: осцилляторная ИВЛ, инфузионная поддержка по физ. потребности, стартовая схема антибиотиков (ампициллин, гентамицин). Но на этом фоне только лишь положительная динамика - продолжаем снижать параметры ИВЛ, ребенок "ушел на воздух", появилась двигательная активность, уменьшаются отеки. Как быть в этом отношении понятно! Мы не Боги! И не нам решать судьбу детей! Но все же статистика показывает, что большинство семей, в которых появляются дети инвалиды не могут позволить себе иметь еще детей. Многие семьи (до 90%), где есть дети инвалиды - распадаются и матери остаются один на один со своим горем.
Можем ли мы на это как-нибудь влиять?
Как Вы поступаете в подобных случаях?
Что Вы говорите родителям?
Что Вы думаете по этому поводу?

Victor S. Dovgan 10 мар 2003 03:00

Проблема эвтаназии... Модно, конечно.
Но, давайте помыслим: ФИЛОСОФИЯ эвтаназии родилась на Западе как идея достойной смерти. Вначале, надо сказать, была идея достойной жизни. Говорить об эвтаназии в нашей стране не только преждевременно, но и опасно.
Вот у вас ребенок получает высокочастотную вентиляцию. Много таких вентиляторов в стране? Нет, таких вентиляторов кот наплакал. Узаконив эвтаназию, чиновники, в первую очередь, освободят себя от необходимости эти вентиляторы покупать, разрабатывать и производить. Зачем они, если можно пациента законно умертвить? Нет человека - нет проблемы... Это к вопросу о законности эвтаназии, ведь закон, если и будет когда-либо принят, то ориентироваться будет на возможности и оснащение средне-потолочной здравницы. Но закона нет, потому и говорить о нем, слава Богу, пока не приходится.
Но суть Вашего вопроса в другом: ребенок, несмотря на тяжелую соматическую и, в том числе, неврологическую патологию, поправляется (кстати, очень удивляет Ваше удивление по этому поводу). Итак, ребенок выживет, и тут-то начнутся проблемы... По поводу социальных, семейных и прочих проблем, возникающих в семьях с больным ребенком. Это правда. 90% или нет имеют проблемы - я не знаю, и никто, наверное, не знает, потому как вряд ли наши социологи такие исследования проводили, они в основном рейтинг политиков изучают. Но… можно я процитирую любимого мною апостола Павла? Чудный дядька был, очень его уважаю. Так вот, в послании к Римлянам он сказал замечательно: «…не думайте о себе более, нежели должно думать… Имеем различные дарования, то, имеешь ли пророчество, пророчествуй по мере веры; имеешь ли служение, пребывай в служении, учитель ли - в учении, увещатель ли, увещевай; раздаватель ли, раздавай в простоте; начальник ли, начальствуй с усердием…»
Короче говоря, каждый должен заниматься своим делом, и заниматься хорошо. И все. Врач не должен решать вселенских проблем. Для этого существуют социологи, депутаты, пенсионный фонд, министры, чиновники собеса и органов опеки, священники, философы и даже журналисты!
То есть — нельзя убивать ребенка, потому что, если он останется инвалидом, то папа оставит маму. Это не решение проблемы — это преступление. Нельзя требовать от родителей отказаться от больного ребенка, потому что потом папа оставит маму - это не наше дело. Врач должен лечить. Вселенские проблемы - не для нас. В том случае, который Вы, Алексей, описываете, как раз много шансов, что ребенок останется жить ("на этом фоне только лишь положительная динамика").
Убив его, чего Вы добьетесь - сохранения семьи? А Вам это надо? Думаю, что в этом случае следует говорить не об эвтаназии, а о праве человека на достойную жизнь. Если бы мама больного ребенка получала пенсию хотя бы в 700$, в каждом районе были бы нормальные педагоги, имеющие опыт работы с детьми с ограниченными возможностями, психотерапевты с опытом разрешения семейных проблем, то Вы бы, Алексей, вряд ли написали это письмо.
Кстати сказать, сейчас у нас все больше оперируется детей с синдромом Дауна из полной семьи. 10 лет назад это были сплошь отказные дети. Что-то меняется, и меняется в лучшую сторону, слава Богу.

Alexey Mostovoy 10 мар 2003 03:43

Что касается меня, то вопрос решен однозначно! Я никогда не возмусь решать чужую судьбу! Как говориться, не я его рожал, и не мне его душить!
У меня есть возможность общаться с многими докторами из разных регионов. Порой встречаются очень противоречивые мнения на этот счет. Где-то (разрешите не называть города), новорожденных до 1000 г за людей вообще не считают, и акушеры в роддомах выкладывают их на подоконники. В других местах таких детей помещают в инкубаторы и дают им тихо умереть, быть может, обеспечив их самым малым - питанием или инфузионной терапией... Причем такие действия узаконены на уровне местных органов здравоохранения. Мы все стремимся любыми путями снизить неонатальную смертность, а в итоге увеличиваем младенческую! А если детям-инвалидам и удается перешагнуть годовалый возраст, то многие из них умирают дома или в педиатрических отделениях реанимации. Меня больше волнует вопрос - как доктора общаются с родителями таких детей? Какие условия им создают, чтобы не допустить беды? И еще мне хотелось бы узнать как дела обстоят на самом деле в других отделениях реанимаций? Прилюдно никто Вам не скажет, что вот мол у нас такое возможно, но через пять минут выходишь с этим доктором на улицу (покурить) и он признается: "…Да что их тянуть, все равно ничего не получиться! У нас и так нация загибается и вырождается! К 2005 году предполагают, что наша страна потеряет еще 50 млн человек, а в живых остануться лишь недееспособные. Пусть будет естественный отбор! Бог дал - Бог взял!" А как относятся реаниматологи из взрослой практики к нашей профессии? "Зачем, мол, идете на перекор природе? Чего с ними возится, они то и пожить не успели! А баба еще родит!"
И, поверьте, я совершенно не против новых технологий! Нам летальность и так уже снижать дальше некуда! Пора бы задуматься и сохранении здоровья!

Аскап 10 мар 2003 07:13

И все-таки проблема эфтаназии остается нерешенной. Бывают ситуации, когда возможно это единствено правильное решение. В нашей практике были случаи декортикации. Больной в вегетативном состоянии. И не жизнь и не смерть. Тянуть такого больного можно годами. Уход за таким больным, дело не простое.Чего стоит профилактика тех же пролежней.. Вес под 100 кг. Вот и переворачивай его каждый час. Консультируют неврапатологи. Диагноз и прогноз ясен. Но все же, нужно лечить. Нимотоп и т.д. Материальные затраты ложатся на плечи родственников. Деньги уходят немалые. В конце получается, что и хоронить уже не на что.

Иванов Дмитрий Олегович 10 мар 2003 15:06

Глубокоуважаемый Алексей.
Хотелось бы узнать на какие опубликованные данные Вы ссылаетесь, озвучивая, что 90% семей распадаются. Где и за счет каких детей увеличивается младенческая смертность, по каким параметрам и по каким регионам Вы ее сравниваете, то есть есть ли у Вас фактические данные позволяющие поднимать эту проблему или это так "разговор на кухне". Если у вас эти данные и ссылки есть приведите их пожалуйста.

Alexey Mostovoy 10 мар 2003 18:07

Скорее этот разговор можно отнести к "кухонному", у меня нет названий статей или других публикаций, где бы точно оговаривалась цифра 90%. Но насколько я помню, я писал до 90%, а не уточнял количество. Я могу сослаться на данные д.м.н. Сергановой Т.И., детского невролога, руководителя авторской приоритетной городской медико-социальной программы "Ранняя диагностика, восстановительное лечение и социальная адаптация детей с ранней стадией церебрального паралича". Ее работы были опубликованы на 8 международном конгрессе невропатологов и на 4 Европейском семинаре неонатологов. Таисия Ивановна - человек, которому докторскую степень присвоили на основании научных трудов, она имеет более 5 патентов и т.д. Данные у меня из нашей с ней беседы. По данным доктора Сергановой Т.И. семьи, где есть дети-инвалиды, держатся вместе только первый год. В период от 3 до 7 лет (с момента рождения ребенка) в таких семьях происходит разлад. После 7 лет к ней на прием приходит примерно 60-70% матерей-одиночек. По катамнезу таких семей многие отцы уходят в другие семьи, другие спиваются, некоторые попадают за решетку. Если взять только одну патологию во внимание, то всего лишь 9% детей с ДЦП могут посещать физиологические детские учреждения и еще 18% - специализированные. Все остальные сидят дома. Чаще всего распадаются именно те семьи в которых у детей совершенно нет социальной адаптации, там где дети требуют постоянного ухода. Матери таких детей, как правило, остаются с ребенком до конца дней своих и не могут позволить себе родить других.
Что касается неонатальной и младенческой смертности, то суть вопроса не относиться к абсолютным значениям (цифрам). Смысл данного утверждения в том, что спасая детей в период до 28 дня, мы даем им возможность увеличить младенческую смертность, позволив умереть после 28 суток жизни. Речь идет об относительных показателях. Несомненно, если снижается неонатальная смертность, то и младенческая также должна прямо пропорционально снизится.
Но если честно, написав первое письмо, мне больше всего хотелось узнать мнение именно практических врачей по отношению к выхаживанию терминальных больных, имеющих пороки, не совместимые с жизнью, больных с раком в конечной стадии и т.д. И мне совсем не хочется вступать в дискуссию по социальной медицине.

Oleg Fadeev 11 мар 2003 16:51

IFVSD> Врач не должен решать вселенских проблем. Для этого существуют
IFVSD> социологи, депутаты, пенсионный фонд, министры, чиновники собеса и
IFVSD> органов опеки, священники, философы и даже журналисты


Очень удобная рафинированная позиция..С каких это пор врач освобожден от решения этических и социально-экономических проблем ?

IFVSD> То есть - нельзя убивать ребенка, потому что, если он останется
IFVSD> инвалидом, то папа оставит маму. Это не решение проблемы - это
IFVSD> преступление. Нельзя требовать от родителей отказаться от
IFVSD> больного ребенка, потому что потом папа оставит маму - это не
IFVSD> наше дело. Врач должен лечить. Вселенские проблемы - не для нас.

 Соответственно : я прокукарекал, там хоть солнце не вставай.. Мы тоже не ведем статистики распадов семей при инвалидизации детей, но,поверьте,встречаемся с этим достаточно часто.В чем смысл деятельности врача-интенсивиста в такой ситуации ? Кстати, мне кажется, что в который раз идет смешивания понятий "эвтаназия" и "решений,касающихся конца жизни".

IFVSD> Кстати сказать, сейчас у нас все больше оперируется детей с
IFVSD> синдромом Дауна из
IFVSD> полной семьи.

Можете пояснить — зачем? Кому от этого становится хорошо? В чем с Вами полностью согласен — нельзя в России вводить законы об эвтаназии. Слишком болезненная и щепетильная ситуация,чтобы записать на бумаге решения на все случаи жизни. И, скорее всего,это вопросы не законодательства, этики и морали.

Smagin Alexander 11 мар 2003 16:58

Алексей, спасибо, что поднял такую тему.
Ситуация с нашими новородками и вправду из вон выходящая. Вопросов поднимаемых о достойной смерти среди взрослого населения в СМИ достаточно много, но о детях никто не задумывается. По закону (Основы законодательства) на отказ от медицинской деятельности имеет человек достигший 15 летнего возраста. Поэтому никто не осмелится высказаться на форуме об эфтаназии которую конкретный доктор провел у себя в отделении… Не хочется выглядеть "доктором-смерть". Хотя, пусть первый бросит в меня камень тот, кто не без грешка.
Проф. Володину на съезде перинатологов задали вопрос о некурабельных детях. Он ответил очень просто: "…это на совести каждого отдельно взятого неонатолога…" Я думаю, что закон об эвтаназии никогда принят небудет, все мы ходим под БОГом, на себя грех никто не возьмет. Бедные американцы много лет назад освоили технику выхаживания экстремалов, а теперь не знают что с ними делать, ведь основная масса либо умирает до года, либо остаются глубокими инвалидами, выживают без осложнений единицы!
В заключении хочу сказать, что в нашей клинике ни каких консилиумов касаемых некурабельности не проводится. А все остальное - это кулуарные беседы.

Петрик Александр 11 мар 2003 19:18

Позволю и себе присоединиться к обсуждению данной темы,уважаемые коллеги. Нам, периферийным врачам, в какой-то степени "повезло": у нас нет дорогого и эффективного оборудования, клинико-лабораторная служба вообще на глаз-пробирочном уровне и нам не так часто приходиться сталкиваться с подобными медико-этическими проблемами, особенно у детей. Чаще с подобная проблема встает при лечении тяжелых неврологических пациентов,последствиях ЧМТ и обострения основной патологии у декомпенсированных соматических и онко больных. Проблема эвтаназии тяжела и неоднозначна, особенно когда к обсужлению присоединяются не медики или врачи с подобными больными в семье. С одной стороны, пассивная эвтаназия и так незаметно, но прочно вошла в нашу врачебную практику(по крайней мере в нашей стране): чаще всего пациент получает такое лечение, какое могут позволить его родственники или на крайний случай чем его обеспечить госмедицина,а она может позволить себе лишь не дать умереть пациенту на операционном столе.
Могу даже поделиться одним" заключением" областного специалиста, вызванного к тяжелому (но"благотворительному"-уточнение: нет родных, покупать лекарств некому, а больница дает лишь систему и бутылку физиологии) больному- "Лечение назначено правильно. Больной получает лечение согласно гособеспечению!" Как вам "перл"? И только попробуй проявить натойчивость в переводе больного или настоять на полном обеспечении пациета медикаментами, сразу же заработаешь кучу проблем на местном ( как можно не понимать что у больницы нет денег? не много ли вы получаете процентов за вредность и оперативную активность итд), так и областном уровне (аттестации, категории. курсы, разбор спорных случаев). Где уж тут говорить о том, в каком режиме и каким аппаратом вентилировать пациента! Глубоко уверен в том, что не нам решать задачу: жить пациенту или нет. Нужно просто честно (в первую очередь для себя) делать свою работу тем,что имеешь (или простите "сэкономишь на "крутых").
Да, не раз встречал родствеников своих "выхоженных, безнадежных пациентов" спустя полгода, как правило слова "спасите любой ценой и пусть любой ,но живой" меняются (в 99.9%) на "лучше бы он умер тогда и как нам тяжело, доктор,если бы вы только знали". Как правило родственники "спасенного" пациента остаются один на один со своими проблемами, а помощь государства чисто символическая. И тем неменее это не наша врачебная проблема. Это в первую очередь моральная проблема родственников пациента, это их моральный, жизненный экзамен на право называться сын, дочь, мать, отец, семья. В ординаторской мы все "корифеи", а тумблер на "рошке" выключать никто не хочет! Один мой однокашник одно время подрабатывал в бригаде по забору органов у безнадежных больных для трансплантации (все было юридически законно и по медицински грамотно), но более мерзкого ощущения он в своей врачебной практике он не испытывал! Общество и мы не готовы решать эту проблему. Можем и должны обсуждать ее, юридические, этические, медицинские аспекты, но хотеть и мочь разные вещи! Общество не готово к этому ни морально, ни тем более материально! Нам бы своих ветеранов и пенсионеров достойно обеспечить, а на этом не сэкономишь, да и мамы с папами счастливее не станут (подписав своей рукой приговор родному ребенку, пусть и безнадежному). Отношение к инвалидам, калекам, юродивым всегда было на Руси "душевным барометром". Хотя и Русь не однолика: от "холеного и богатого столичного доцента на BMW" и с удовольствием смотрящего "Окна" на НТВ до задерганого и "живущего на дежурствах" участкового на Чукотке с любимой передачей "Жди меня".

Victor S. Dovgan 11 мар 2003 23:48

Уважаемый Олег Борисович! Я несколько раз перечитал Ваше письмо, и хотел было не отвечать. Много путаницы, уж простите. Но, боясь показаться невежливым... В общем, Вы спрашивали, я отвечаю, и не обессудте за пристрастность и некоторую резкость, это не по злобе...
IFOF> Очень удобная рафинированная позиция..С каких это пор врач освобожден
IFOF> от решения этических и социально-экономических проблем ?

Должен сказать, что на врача НИКОГДА обшеством не налагались обязательства по решению этических, а уж тем более социально-экономических проблем. Не верите? Тогда прочитайте Ваши Функциональные обязанности (должны быть или в канцелярии, или отделе кадров вашей здравницы). Там расписано, что Вы должны делать, придя на работу. Посколько Вы з.о., то рискну предположить, что кроме медицинских и медико-организационных проблем, на Вас возлагаются из совсем не медицинских забот только одна: работа по организации противопожарной безопасности.
А как же с этикой, социологией и экономикой? Боюсь, что от Вас, как от врача, этого никто не требует. То есть, Вы, конечно, можете этим заниматься в виде общественной деятельности, но спрос с врача не более чем с бульдозериста, уж извините: мало ли чем чудит человек после работы? Безусловно, есть проблемы профессиональной этики, и они не простые, это верно. Но они регулируются законами. Есть закон о мед. тайне - соблюдай, нет закона об эвтаназии - не отказывай больному в лечении, потому что он, на твой взгляд, обществу пользу не приносит (это я о Даунах, но потом еще к ним вернусь).

IFVSD>> Вселенские проблемы - не для нас.
IFOF> Соответственно : я прокукарекал, там хоть солнце не вставай..


Да, именно так. Врач должен работать независимо от своих пристрастий, политических или этических взглядов.

FVSD>> Кстати сказать, сейчас у нас все больше оперируется детей с
FVSD>> синдромом Дауна из полной семьи.
IFOF> Можете пояснить - зачем ? Кому от этого становится хорошо ?


Поясняю: это необходимо самому ребенку, его родителям или опекунам: ухаживать за соматически здоровым ребенком гораздо проще, чем за дитем с пороком сердца, задыхающегося от одышечно-цианотических приступов или харкающего кровью при синдроме Эйзенменгера. Ответ исчерпывающий?

IFOF> скорее всего,это вопросы не
IFOF> законодательства , этики и морали.

Ваша позиция, простите еще раз, удивительно непоследовательна. То есть, по Вашему выходит, что проблемы эвтаназии должен решать только врач исходя из того, как он это понимает, при этом без всякой законодательной базы? Типа, совесть - лучший контролер?

Oleg Fadeev 12 мар 2003 01:0

 IFVSD> Тогда прочитайте
IFVSD> Ваши Функциональные обязанности
IFVSD> Там расписано, что Вы должны делать,
IFVSD> придя на работу.

Вот здесь и начинает проявляеться разница между законом, как таковым, и реальным положенем дел. Ни в одних функциональных обязанностях еще не встречал,что врач обязан улыбаться больному ребенку,отпаивать валерианкой родителей.. и.т.п,, Не встречал также обязанности решать кому из больных отдать дефицитный препарат, какого больного подключить к более достойному респиратору. Никогда не встречал указания оценивать социальный статус родителей, и определять-кого послать в аптеку за ванкоцином,а для кого вышибить деньги из главврача. Еще много чего не встречал,а делать это приходится практически постоянно. Вам нет ? Если так,то в чем то завидую.. Вот типичный пример расхождения между законом и справедливостью, причем пример совершенно реальный: Родильное отделение просит забрать двоих детей. Оба на ИВЛ. У одного СДР,у другого множественные аномалии развития, стигмы, порок сердца.Свободный респиратор один. По закону мы не имеем права делать различия между этими детьми. На практике-выбираем первого.

IFVSD> А как же с этикой, социологией и экономикой? Боюсь, что от Вас, как от
IFVSD> врача, этого никто не требует.
Требует реальная жизнь, реальные условия работы,как и от подавляющего большинства интенсивистов.
IFVSD> Безусловно, есть проблемы профессиональной этики, и они не простые,
IFVSD> это верно. Но они регулируются законами.


Извините,это Вы немного путаете. Этика и закон- несколько разные понятия, и регулируются, соответственно разными механизмами.

IFVSD> Поясняю: это необходимо самому ребенку, его родителям или опекунам:
IFVSD> ухаживать за соматически здоровым ребенком гораздо проще, чем за
IFVSD> дитем с пороком сердца, задыхающегося от одышечно-цианотических
IFVSD> приступов или харкающего кровью при синдроме Эйзенменгера.
IFVSD> Ответ исчерпывающий?
Да,спасибо.Но несколько односторонний.И родителям и опекунам было бы еще легче,если бы этого ребенка не существовало.
IFVSD> Ваша позиция, простите еще раз, удивительно непоследовательна.
IFVSD> То есть, по Вашему выходит, что проблемы эвтаназии должен решать
IFVSD> только врач исходя из того, как он это понимает, при этом без всякой
IFVSD> законодательной базы? Типа, совесть - лучший контролер?


Совершенно верно.Только опять идет смешение понятий " эвтаназия" и "целесобразность продолжения интенсивной терапии" ( или end life decision ) Хотя законодательная база России и позволяет проведение пассивной эвтаназии. Имеется в виду право пациента на отказ от всякой медицинской помощи.

Victor S. Dovgan 12 мар 2003 03:02

 Мне трудно Вам возразить, потому как в попытке быть убедительным Вы в одну кучу смешали огромное кол-во проблем, каждая из которых достойна отдельной дискуссии: и "расхождения между законом и справедливостью", и "разница между законом, как таковым, и реальным положенем дел", и проблема закона и этики, и "целесобразность продолжения интенсивной терапии", и "право пациента на отказ от всякой медицинской помощи", что, конечно, очень актуально, особенно если говорить о новорожденных детях...
Давайте все же вернемся к эвтаназии. Из двух детей на реанимацию Вы берете того, кто без порока сердца. Почему? Ответ ясен. У вас не оперируют врожденные пороки сердца у младенцев. И Ваш выбор понятен. Этот выбор - от бедности. Нет в городе средств для того, чтобы лечить детей. А памятники строить, дворцы реставрировать, конкурсы всяческие с голыми девками устраивать, дорогие машины чиновникам покупать - есть деньги? Может, здесь бы и проявить гражданскую позицию и решить эту социально-экономическую проблему? Вот так - взять и решить, раз и навсегда?!
То-то и оно, что все мы, врачи бывшего СССР, крутимся в тех условиях, в которые нас загнала жизнь. И очень часто мы прогибаемся под этот мир, слишком часто. Принимаем правила игры, навязанные нам извне, и, в общем-то, противоречащие нашей природе.
Лет 10 назад я впервые выехал в "капстрану". В Германию. Мы тогда только начинали оперировать, в том числе и детей с синдромом Дауна. Начальство больничное нас за это дело журило, но сильно не доставали. В Гамбурге мы были на приеме у кардиолога, и когда к нему пришел очередной пациент с с-мом Дауна и пороком сердца, я спросил, как он относится к этим пациентам. Он ответил замечательно: "В Германии был фашизм. Для того, чтобы избавиться нам, немцам, от этой идеологии, мы не имеем права делить людей на лучших и худших, достойных и не очень. Мы просто обязаны их лечить".
Замечательные слова! А у нас был коммунизм - порядок, при котором блага нужно было "заслужить". Да и не блага - квартиру, ботинки на зиму, шапку теплую, кусок мяса к обеду... Порядок, при котором понятия "достойная жизнь" не существовало. Достойного лечения тоже: больные с инсультом госпитализировались "скорой", если они дееспособного возраста. Женщины старше 55 и мужчины старше 60-ти лет оставлялись на месте, к ним даже бригаду невропатологов нельзя было вызвать... Обществу такие были не нужны...
Профессор (ныне покойный), достаточно известный, на лекции нам, студентам вещал: "Умные операции делают умным пациентам"... Это он о детях, кстати, детским хирургом был...
Тоже позиция - зачем брать с собой в коммунизм глупых детей? Нафиг их! Коммунизма нет, а наследие осталось: не будем лечить Даунов и прочих дураков! Сделаем лучше родителям, типа, нам лучше знать, что им лучше...
Хорошо написал Петрик Александр: "...это не наша врачебная проблема. Это в первую очередь моральная проблема родственников пациента,это их моральный, жизненный экзамен на право называться сын, дочь, мать, отец, семья."
Замечательно сказано! Наше дело - лечить. Желательно - профессионально, грамотно, на современном уровне. Остальное - от лукавого... Так я думаю...

Oleg Fadeev 12 мар 2003 12:21

 А Вам не кажется ,что сложность проблемы эвтаназии именно в том и состоит,что она не вписывается в рамки чистого законодательства ? Если Вы помните письмо инициатора предполагало ознакомление с мнением специалистов по сложившейся ситуации. Я его высказал. У Вас другое мнение, другие доводы. Вполне возможно. По данным соц.опросов отношение к проблеме у опрашиваемых 50\50. В этих условиях спор бесполезен,и кроме флейма ни к чему не приводит. Возможен только обмен мнениями.
IFVSD> Из двух детей на реанимацию Вы
IFVSD> берете того, кто без порока сердца. Почему? Ответ ясен. У вас не
IFVSD> оперируют врожденные пороки сердца у младенцев.

Наверное,нечетко отразил ситуацию. В реальных условиях нам порой приходится выбирать- кому предоставить больше шансов на выздоровление.
IFVSD> И Ваш выбор
IFVSD> понятен. Этот выбор - от бедности.


Бедность- раз.И нежелание заниматься социал.садизмом -два.

IFVSD> А памятники строить, дворцы реставрировать,
"в попытке быть убедительным Вы в одну кучу смешали огромное кол-во проблем, каждая из которых достойна отдельной дискуссии"
Поскольку Вы любитель канонических текстов,позволю себе привести слова Доктора медицины, монсеньера Жака Судо(Ватикан)- одного из ярых противников эвтаназии: "Эвтаназия является прямым посягательством на понятие всего святого, она оскверняет и жизнь, и смерть, отвергает самого Бога. эвтаназии нет в случае, когда прекращается или упускается такое лечение, которое имело бы неблагоприятное влияние на больного (напр., лечение, которое лишь продлило бы саму жизнь в нечеловеческих условиях, не облегчив состояния пациента); эвтаназии нет в случае прекращения реанимации, когда состояние церебральной смерти является необратимым (всякое лечение не дает уже никакого результата, не облегчает страданий , не дает никакого шанса на дальнейшее выздоровление, а только продолжает время агонии и, кроме того, приносит невыносимые страдания семье и несоразмерные расходы государству); эвтаназии нет в случае нереанимации плохо сформированного новорожденного ребенка, или в тяжелом патологическом случае, если он естественным образом ведет к смерти (когда лишь искусственно можно продолжать жизнь, без надежды на улучшение и на возникновение способности к самостоятельному существованию); эвтаназии нет, если "дают спокойно умереть" больному смертельной болезнью, которая естественным образом приводит к смертельному исходу в краткий срок - в случае, когда всякая терапия позволила бы лишь на короткое время продлить жизнь в невыносимых условиях. "
IFVSD> Наше дело - лечить. Желательно - профессионально, грамотно, на
IFVSD> современном уровне.

Стараемся.

Alexey Mostovoy 12 мар 2003 22:42

 Спасибо за откровенные отзывы. Конечно, мнения нескольких врачей никак не влияют на решение проблемы, но все же позволяют нам лишний раз задуматься об отношении к "неперспективным" больным.
Уходя с дежурства (в день когда тема была выдвинута на обсуждение), я передал больного в состоянии стабильном, "без динамики", лишь немного мне удалось за сутки снизить параметры ИВЛ, отменить многие "лишние" препараты, которые собственно не мешали и не помогали жить больному. Сегодня прийдя на дежурство я узнал уже о результатах патантомического исследования - атрофия вещества головного мозга, 45г крови в желудочках мозга (у 900 г ребенка!). Грустно.

>>эвтаназии нет в случае нереанимации плохо сформированного
>>новорожденного ребенка,
>> или в тяжелом патологическом случае, если он
>>естественным образом ведет к смерти
>> (когда лишь искусственно можно продолжать жизнь, без
>>надежды на улучшение и
>> на возникновение способности к самостоятельному
>>существованию);
Наверное, это был как раз именно тот случай.
>>эвтаназии нет, если "дают спокойно умереть" больному
>>смертельной болезнью,
>> которая естественным образом приводит к смертельному
>>исходу в краткий срок - в случае,
>> когда всякая терапия позволила бы лишь на короткое время
>>продлить жизнь
>> в невыносимых условиях.

"Вопрос в том, как Вы даете "спокойно умереть" больному? Как Вы помогаете избежать "невыносимых условий"? Кто что использует, какие препараты, …и вообще использует ли? Если вы считаете, что ваш больной превратился в "вегетативный препарат", то получает ли такой больной в вашем отделении наркотики или еще что-нибудь?
На самом деле, я не жду ответов на эти вопросы... Да, никто не применяет в своей работе эвтаназию (в истинном смысле этого слова), мне это очень приятно, тем более, что сам себя я наверное тоже могу отнести к ярым противникам эвтаназии. Но должен ли врач облегчать страдания, продлевая их, и должен ли врач продлевать страдания, облегчая их?

Alexey Mostovoy 12 мар 2003 23:55

 Хотел бы немного добавить информации о детях-инвалидах и их семьях по Санкт-Петербургу:
1.5. Характеристика семей, воспитывающих детей-инвалидов
В настоящее время в семьях воспитывается более 17 тысяч детей-инвалидов. Целенаправленная работа с семьей, имеющей ребенка инвалида, приводит к ежегодному уменьшению количества детей-инвалидов, направляемых на постоянное проживание в стационарные учреждения Санкт-Петербурга. Так, по состоянию на 1 января.2000 года в семьях воспитывается 92,8% от общего числа детей-инвалидов.
Анализ данных последних двух лет свидетельствует о росте числа полных семей, воспитывающих детей-инвалидов. В 1998 году количество полных семей, воспитывающих детей-инвалидов составляло 51% от общего числа семей с детьми-инвалидами, в 2000 году их количество составило 67% от общего числа семей с детьми-инвалидами. В структуре неполных семей, воспитывающих детей-инвалидов, семьи с одинокими родителями составляют 31,5%, с вдовами (вдовцами) - 14,5%, с разведенными родителями - 54%.
(когда речь шла о неполных семьях и называлась цифра распадающихся семей, близкая к 90%, то подразумевались дети, не имеющие социальной адаптации, не способные за собой ухаживать, полувшие инвалидность в первый год жизни - прим.автора письма)
75% семей с детьми-инвалидами проживают в отдельных квартирах, около 18% - в коммунальных квартирах, около 5% - в общежитиях. Для семей, имеющих детей-инвалидов организована служба социально-консультативной помощи. За два года проведено более 5 тысяч консультаций по вопросам медицинских проблем, лекарственного обеспечения, прав и льгот, а также вопросам обучения, жилищным проблемам, трудовым гарантиям. Однако постоянно растет число семей, имеющих двоих и более детей-инвалидов. По состоянию на 1 января 2000 года число таких семей составляет 9% от общего числа семей с детьми-инвалидами. В каждой десятой семье с ребенком-инвалидом родитель (мать или отец) либо опекун является инвалидом или приобретает инвалидность. Пенсия на ребенка-инвалида, надбавка по уходу, компенсационные выплаты составляют около 450 рублей (!). Среднемесячный душевой доход на одного члена семьи (по информации родителей, выявленной в ходе социологического опроса) ниже 1 минимального размера оплаты труда у 19,34% семей с детьми-инвалидами; 46,3% семей имеют доходы от одного до четырех минимальных размеров оплаты труда на одного члена семьи. Только 19,31% семей с детьми-инвалидами имеют доходы свыше четырех минимальных размеров оплаты труда на одного члена семьи.

Информация взята на официальном сайте ГАООРДИ - неправительственной некоммерческой общественной организации, созданной в 1992 году тринадцатью родительскими объединениями Санкт-Петербурга с целью объединения и координации усилий общественных организаций, представляющих интересы детей-инвалидов, молодых инвалидов с детства и их семей, оказывающих им помощь и поддержку. http://www.gaoordi.ru/index.shtml
Эта информация больше для размышления, а не для обсуждения.

Victor S. Dovgan 13 мар 2003 01:13

  Спасибо за хорошую цитату из Жака Судо, правда, тексты его каноническими не являются.
Я был на его лекциях (несколько лет назад он приезжал в СПб). Очень умный, образован, ранее работал в США, вроде бы кардиологом в кардиохирургии. Когда ему начали задавать вопросы из зала по вполне конкретным ситуациям, то очень часто он не мог дать однозначный ответ.
— Необходимо подробно и всесторонне оценить ситуацию, - говорил он.
И это понятно - мы с Вами живем в одной стране, говорим на одном языке, а договориться не можем :-(.
"…эвтаназии нет в случае нереанимации плохо сформированного новорожденного ребенка" — за этими словами для нас с Вами кроется совершенно разный смысл. Для Вас синдром Дауна и тетрада Фалло у новорожденного — показания к нереанимации, для нас — это рутинная работа.
Как тут договориться?
Дай Бог, если все дело только в оснащении стационаров… Думаю, что наш диалог есть смысл перевести в приватное русло, дабы не мучить остальных участников нашей перебранкой.

Smagin Alexander 13 мар 2003 15:18

 Я обращаюсь к Алексею Мостовому и Виктору Довганю, спасибо, что подняли такую тему.
Ситуация с нашими новородками и вправду из вон выходящая. Вопросов поднимаемых о достойной смерти среди взрослого населения в СМИ достаточно много, но о детях никто не задумывается. По закону (Основы законодательства) на отказ от медицинской деятельности имеет человек достигший 15 летнего возраста.
Поэтому никто не осмелится высказаться на форуме об эфтаназии которую конкретный доктор провел у себя в отделении... Не хочется выглядеть "доктором-смерть".
Хотя, пусть первый бросит в меня камень тот, кто не без грешка. Одному из профессоров на последнем съезде перинатологов задали вопрос о некурабельных детях. Он ответил очень просто: "...это на совести каждого отдельно взятого неонатолога..." Я думаю, что закон об эвтаназии никогда принят небудет, все мы ходим под БОГом, на себя грех никто не возьмет. Бедные американцы много лет назад освоили технику выхаживания экстремалов, а теперь не знают что с ними делать, ведь основная масса либо умирает до года, либо остаются глубокими инвалидами, выживают без осложнений единицы!
В России очень мало клиник имеющих возможность выхаживать детей с ЭНМТ, поэтому нарушение закона о живорождении еще долго будет оставаться на совести врачей. Другой вопрос о детях не только с некурабельными ВПР и ВПС, но также о новорожденных перенесших ПРБ, тяжелую гипоксию в родах, родовую травму, которым уже до месяца можно выставлять ДЦП (если не ошибаюсь, этот диагноз выставляется только в 1 год?). В нашем городе с каждым годом все больше родителей идут на судебные разбирательства с гинекологами, но дела, как правило тянутся годами и не всегда заканчиваются положительно. Врачи либо переходят на другую работу, либо вообще уезжают в другой город, вообщем уходят от ответственности. Интересно, как обстоят дела в центральных клиниках? В заключении хочу сказать, что в нашей клинике, ни каких консилиумов касаемых некурабельности, не проводится. А все остальное - это кулуарные беседы юридически ни чем не подкрепленные.
Я, в свою очередь хочу заверить, что любому родителю всегда оставляю шанс, хотя бы 1%, независимо от заболевания их ребенка, давая возможность не терять надежду.
Часто ко мне обращаются с просьбой сделать так, чтобы ребенок не жил. Я предлагаю подойти этого человека к ребенку и поставить лекарство, которое лишит его жизни. Ужас в глазах и вопрос: "А почему Я?".
Почему люди считают, что мы - врачи можем не только лечить, но и убивать? Как правило после таких ответов человеку стыдно и он уже не попадается на глаза, что интересно, родители в этой роли выступают крайне редко, чаще свекрови и тетки. Ни как не могу остановиться, тема слишком наболевшая. Хочется заметить, что в практике реаниматолога стали появляться термины "симптоматическое лечение" : Т.е. ИВЛ + Воздух + Глюкоза + АБ + кормление. Считаю что это та же пассивная эвтаназия. А еще есть такой аппарат ИВЛ, как "Stephan reanimator", раньше в 90-е годы он заменялся на "Младу" (без комментариев).

А. Дрожжин 19 мар 2003 01:00

 Мне крайне удивительно, когда вопрос о дальнейшей бесперспективности или неэффективности лечения обзывают Эвтаназией…
Эвтаназия, как я её понимаю: "прекращение жизни тяжело и неизлечимо больного человека ПО ЕГО НАСТОЯНИЮ, с целью прекращения страданий, причиняемых болезнью". А ни в одном из сообщении о такой просьбе я не слышал. Мне кажется, что тему эвтаназии лишь затронули несколько респондентов. А в массе...
Обсуждается тема прекращения исполнения своих обязанностей!!!
Опомнитесь !!!
Теперь спокойно… Явно или скрыто в письмах фигурируют три стержня: а) материально-финансово-технический, б) профессионально-технологический и в) морально-этическо-философский. При явном перевесе первого над вторым и, тем более, над третьим.
Не буду затрагивать первые два - тут все ясно, у каждого врача эти проблемы разные и чаще от него далеко не всё зависит. А вот что касается третьего, то как и положено философскому - вопрос спорный. Нельзя брать на себя ответственность решать судьбу конкретного человека, это наказуемо (ссылки на библию, историю, записки сумасшедших и УК). Врач должен знать свое место в цепи жизнь-смерть и решать вопрос на своем уровне максимально хорошо (т.е профессионально).
Мне странно слышать от интенсивистов-педиатров и неонатологов обсасывание темы о дальнейших судьбах своих пациентов, как будто выживаемость у вас, господа - 100,1%. Задача врача, и тем более - педиатра - сохранить жизнь пациенту всеми имеющимися средствами, и еще попытаться максимально улучшить её качество. Как пациент будет жить дальше, с кем, сколько - не наша забота. Конечно, если еще в приемном покое списывать пациентов в "расход", то времени на решение социальных проблем останется побольше, но тогда стоит задуматься: "а на своем ли месте вы работаете?".
Мы с вами находимся в очень интересном с абстрактной точки зрения месте - у нас возможны разные степени исходов (а не только тюрьма-свобода, рай-ад, жив-мертв, выиграл-проиграл), это потому, что медицина - не сфера распределения, а сфера обслуживания. Поэтому задача любого медика - максимально ОБСЛУЖИТЬ пациента, а не решать, кого лечить, а кого оставлять умирать без помощи. Разве вы сможете отключить РОшку у пациента с живым мозгом, и имеющего шанс на выживание 1:1000?
Представьте, на секунду, что не только Вы (реаниматологи, как последняя инстанция) возьмете на себя бремя решать проблему перспектив социальной адаптации у пациентов: фельдшер скорой не станет шинировать и обезболивать пациента с тяжелой травмой, врачи из периферийных больниц перестанут обращаться за помощью в центры, прохожие перестанут вызывать скорую упавшим согражданам, пожарники будут добивать сильно обгоревших и так далее; веселенькая получится картинка??? Еще раз подчеркну: каждый должен делать все ОТ НЕГО зависящее в данной конкретной ситуации, не важно - медсестра ли вы и остались в ПИТ НИИ случайно одна, или вы профессор анестезиологии случайно оказавшийся на месте происшествия где-нибудь в тундре.
И последнее, господа кардиохирурги, как вы думаете, отдадите ли вы своих крайне тяжелых пациентов в реанимацию, где руководством к действию является оценка дежурным анестезиологом перспектив прооперированного больного? Я с этим сталкивался лет 7-8 назад. Пациентка умерла после третьей операции (первая - прекращена на стадии ревизии клапана в экстренном порядке из-за аварии электропитания, вторая - пластика неп.АВК и третья - реканализация заплаты) от повторной фибрилляции желудочков. В приватной беседе на намек, что реанимационные мероприятия проводились "формально", дежурный ответил — "а что вы ждали от пациентки после трех ИК, что она выживет?"). Можете представить себе, что я хотел с ним сделать…
Поэтому хочу предостеречь вас, коллеги, от соблазна вершить промысел божий и призвать совершенствовать свой промысел. Чему этот форум,я думаю, здорово способствует.

Oleg Fadeev 20 мар 2003 12:40

 IFюд>> Обсуждается тема прекращения исполнения своих обязанностей
!!! IFюд>> Опомнитесь !!!

Можете прокомментировать следующее ? :
1. если хирург по поводу метастазирующей опухоли удалит весь ЖКТ — его более как идиотом никак не назовут.
2. остановка операции в этом же случае — прекращением исполнения своих обязанностей не является.
Почему то ,что является нормой для хирурга (прекращение бесперспективной работы ) — для интенсивистов — предмет спора,с привлечением Имени Божьего ?.. Кстати — уточните — какого именно )

А. Дрожжин 21 мар 2003 00:44

 А что вас в этой ситуации смущает? Я не думаю, что хирург заранее планирует удалить ЖКТ, а сталкивается с ситуацией по ходу. В этом случае я считаю, что, несомненно, удаление ЖКТ и будет эвтаназией, а прекращение операции вполне оправдано, так как в данном случае хирург сделал (попытался сделать) всё от него зависящее, т.е "оказал помощь в максимально возможном объеме". Ничего аморального или предосудительного в "диагностической" лапаротомии нет, если конечно предоперационная диагностика была проведена по максимуму, а пересадка ЖКТ - не фантастика.
> Почему то ,что является нормой для хирурга ( прекращение
> безперспективной работы ) - для интенсивистов - предмет спора,с
> привлечением Имени Божьего ?.. Кстати - уточните - какого именно )
Под бесперспективной работой я понимаю круглосуточное дежурство на Северном полюсе, уж простите за утрирование :-) А бесперспективные больные все равно остаются больными, кто дольше, кто меньше. И чаще всего это время мы прогнозировать не можем. Другое дело - брать на операционный стол больного с о 100%-ной вероятностью летального исхода, т.е. без шансов снять его со стола. Нам (кардиохирургической бригаде) приходилось под нажимом "авторитетов" пару раз в это ввязываться, и этот печальный опыт только подтверждает мое отношение к эвтаназии. "Убить" можно и проще.
А предмет спора, кажется, в другом - вправе ли мы отнимать у больного часы и дни его, пусть даже "растительной", жизни. Для меня смысл не втом, как называть бога. Назовите "Случайность + Статистика + Казуистика".
Кстати, давно вынашиваю мысль обобщить большой медицинский казуистический опыт. Может на сайте попросить отвести страничку? Надо же где-то и перекурить :-)

Alexey Mostovoy 21 мар 2003 01:35

 А почему бы не выносить наш "казуистический опыт" на страницы форума? Просто определить тему — "казуистика", и все! А когда накопиться достаточно материала, надеюсь, админ сам решит эту проблему. Совсем не обязательно комментировать эти самые казуистические случаи, но думаю, что всем на форуме будет интересно про них почитать. Наберется штук 5-10 — можно будет и перекурить! (может я и не прав с точки зрения глубоко уважаемого мною админа :))
Что касается эвтаназии, то для неонатологов, в большинстве случаев это понятие определяется просто как "убийство", не иначе. Мы просто ограничиваем помощь "вегетатикам" минимумом, определенным различными приказами и рекомендациями МинЗдрава. Еще более страшная ситуация, когда акушеры идут на так называемое раннее кесарево сечение, рождают "плод" с весом 700-900 граммов и выкладывают их на подоконник… А где же критерии живорожденности ВОЗ? Эти, так называемые "плоды" еще часов 12 продолжают вякать в холодных комнатах или мусорных корзинах… Дальше без комментариев…

   

Аналогичные темы

Шок: представления, заблуждения, определения

Посмотреть другие дисуссии

 


Особенности работы e-mail форумов
(форумов по электронной почте)
(FAQ)






Medico.ru — специализированный сайт для врачей.
Информация, размещенная на сайте, отражает мнение ее авторов и предназначена только для специалистов
© Medico.ru, 2002-2008

Rambler's Top100 Rambler's Top100