main page

 

 

 

 

 

Подписаться на этот форум

 

Посмотреть другие темы

 

Аналогичные темы

Режимы респираторной терапии

 

 

 


 

 



BiPAP (Bi-level Positive Airway Pressure) и BIPAP (Bi-Phasic Positive Airway Pressure): ничего общего

Автор Дата постинга
Олег Ильинский 28 октября 2004 г., 4:30

 Уважаемый доктор Мостовой!
 Я только что подписался на Форум. И только сейчас прочитал Вашу дискуссию с доктором П. по поводу BIPAP. Я имею достаточно большой опыт работы с этим режимом вентиляции (c 1996 года и по сей день). Работал на EVITA 2cap, французком "Цезаре", EVITA 4, EVITA XL. Уважаемый доктор П. очень хорошо описал принцип работы режима BiPAP (Bi-level Positive Airway Pressure) , но я вынужден сказать, что этот режим неинвазивной вентиляции не имеет ничего общего с BIPAP ( Bi-Phasic Positive Airway Pressure).
 По вопросу применения BIPAP у новорождённых, есть опыт применения у детей весом > 3 кг. Наш абстракт был опубликован на одном из московских всероссийских съездов в 1997 или 1998 году, точно не помню.
 Если Вас ещё интересует данный вопрос, я с радостью продолжу эту тему.
 Почему я решился написать данное сообщение спустя аж два года после Вашей дискуссии? Дело в том, что я увидел очень распространённое заблуждение. В своё время Drager, разработавший BIPAP (первое сообщение 1986-87 год), судился с фирмой Респироникс из-за использования коммерческого названия. Компромис был достигнут изменением заглавной "I" на маленькую "i". Но ошибочное принятие BIPAP и BiPAP за одно и тоже — распространённое явление и продолжает дискредитировать BIPAP.
 Сейчас я использую этот режим, работая на EVITA XL.
 Готов поделиться опытом и продолжить дискуссию, если это ещё кого-то интересует.

 Alexey Mostovoy 28 октября 2004 г., 15:30

 Олег, спасибо большое за Ваше письмо!
Мне было бы очень интересно, тем более, что я никогда не работал с Draeger'ом. Хоть я интересуюсь детьми в основном менее 3 кг, но думаю, что Ваш рассказ будет полезен не только мне, но всем участникам, кто хоть как-нибудь интересуется респираторной терапией. Если Вас не затруднит, постарайтесь дать несколько ссылок, откуда Вы брали Вашу информацию (не для проверки, а для самообразования)!
С большим удовольствием продолжу тему.

Олег Ильинский 2 ноября 2004 г., 3:10

Всё нижеизложенное есть лишь моё представление о проблеме и я с удовольствием выслушаю любые другие мнения. Ни коим образом не собираясь никого поучать (поймите правильно!), я выскажу свои мысли, основанные на прочитанном, а также на собственном опыте.
Прежде всего хочу обратить Ваше внимание на тот факт, что если кто-то попытается собрать в один список все «режимы вентиляции», то этот список перевалит за пару десятков. Это результат коммерции в медицине. Для упорядочения этого бардака на одной из согласительных конференций было принято, что реально существуют всего ЧЕТЫРЕ режима: CMV, SIMV, PS, CPAP. Всё остальное — варианты и комбинации оных.
Не скажу, что я в восторге от этой классификации, но это факт.
Теперь о BIPAP. Он прост, как валенок, тем и хорош.
BIPAP — это просто два уровня CPAP. И всё. Вы задаёте два уровня давления (CPAP 1 и CPAP 2, они же P low и P high) и два промежутка времени — T 1 или low и T 2 или high соответственно для каждого уровня CPAP. Всё, что делает машина, это переход с одного уровня CPAP на другой. При переходе с нижнего уровня на верхний для достижения заданного СPAP 2 увеличивается поток, происходит inflation и заданное давление удерживается в течение заданного времени (Т high) — хоть целую минуту, если Вы того захотите. Потом обратный процесс — открытие клапана (deflation) и удержание нижнего уровня давления в течение T low. Но и на "вдохе" и на "выдохе" система работает по принципу CPAP. Т.е. пациент может дышать в любой момент как на нижнем уровне, так и на верхнем. Ничего общего с PS! Только два CPAP.
Таким образом, общая вентиляция есть сумма спонтанного дыхания больного на заданных CPAP'ах и вентиляция за счёт периодического "раздувания" и "сдувания" лёгких, возникающая при переходах с одного уровня давления на другой. Чем больше разница заданных давлений и чем чаще происходит смена давлений (это Вы устанавливаете), тем больше процент вентиляции.
  Основная проблема в куче названий, данных ему самим же Drager-ом. Сам же Drager вызвал дикую путаницу в головах врачей, и без того аттакуемых со всех сторон медицинскими представителями разных фирм. Понятие о вентиляции у этих представителей часто оставляет желать лучшего. Причина, по которой Drager даёт разные названия BIPAP, опять же коммерческая.

Олег Ильинский 2 ноября 2004 г., 3:40

 Предыдущее сообщение не дописал и не откорректировал и нечаянно нажал "отправить". Прошу прощения за сумбур. Возможно, я писал прописные истины. Не уверен, прошёл ли список основной литературы. Посылаю его ещё раз. Здесь найдёте и историю, APRV, BIPAP, немного по BiPAP (Респироникс) для сравнения.
  Если ещё не замучал, можем ещё обсудить историю создания BIPAP параллельно в США и Европе. Это полезно для понимания ненужной путаницы в самом BIPAP, вызванной самим же Drager: известные только мне "варианты" BIPAP, PCV+, APRV, BIPAP-SIMV, BIPAP-APRV, BIPAP+ASB…
  Уверен, список можно продолжить. А также по физиологии вентиляции, сравнивая СMV, PS, CPAP и BIPAP.


Airway pressure release ventilation,
Authors: M. C. Stock, J. B. Downs, D. A. Frohlicher, Source: (1987)
Crit. Care Med. 15:462-466.

Stock. M. CH, Downs J.B, Airway Pressure Release Ventilation:Anew concept in ventilatory support, Critical Care Medicine Vol 15 No 5 (1987) 459-461

Benzer H (1988) Ventilatory support by intermittent changes in PEEP levels. 4th European Congress on Intensive Care Medicine. Baveno-Stresa

Baum M, Benzer H, Putensen CH, Koller W. & Putz G (1989) eine neue Form der augmentierenden Beatmung. Anaesthetist 38:452-458

Baum M, Mutz N. J, Hermann C, BIPAP, APRV, IMPRV: Methodological Conceptand Clinical Indications. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. (Vincent), (1993)

Long-term effects of two different ventilatory modes on oxygenation in acute lung injury: comparison of airway pressure release ventilation and volume-controlled inverse ratio ventilation. Author: M. Sydow, H. Burchardi, et al., Source: (1994) AM. Journal Respir. Crit. Care Med., Vol 149, pp 1550-1


Sydow M, Burchardi H, Ephraim E, Zielmann S,Crozier T A, Long term effects of two different Ventilatory Modes on Oxygenation in Acute Lung Injury. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:1550-6

Burchardi H, Rathgeber J, Sydow M, The concept of Analgo-Sedation depends on the concept of Mechanical Ventilation: Yearbook of Intens. Care & Emerg Medicine1995 (Vincent)

Rathgeber J, Schorn B, Falk V, Kazmaier S, Speiegel T, Burchardi H. The influence of CMV,I MV, BIPAP
on duration of intubation, consumption of analgesics& sedatives. Eur J.Anaes 1997; 14:576-582

Volume-controlled versus biphasic positive airway pressure ventilation in leukopenic patients with severe respiratory failure Author: M. Kiehl, et al., Source: (1996) Critical Care Med., Vol. 24, No. 5.

Economic Impact of prolonged motor weakness complicating neuromuscular blockade in the intensive care unit Author: M. Rudis, et al., Source: (1996) Critical Care Medicine 1996, Vol. 24 No. 10.


Weismann D., 7 The Physiological Approach to Artificial Ventilation; Mechanical Ventilation for Experts; Congress proceedings, Jerez (1994)

Lofaso F, Brochard L, Hang T, Lorino H, Harf A,& Isabey D, Home versus Intensive CarePressure Support Devices; Am J Respir Crit Care Med (1996) vol 153. Pp1591 1599

Respironics Inc, Murrysville Pa, (1992) BiPAP Systems Guidebook; A Discussion of the systems and their applications Respironics Inc, Murrysville Pa (1990) BiPAP Clinical Manual for Models S/T and S/T/D

Calzia E, Radermacher P. Airway Pressure Release Ventilation and BiPhasic Airway Pressure. A review over 10 years. Clin Intensive Care (1997); 8:296-301

Ferguson T, Gilmartin M, CO2 rebreathing during BiPAP ventilatory assistance. Am J Respir Crit Care Med 1995 151:1126-1135

Morley P, Pressure Controlled Ventilation (PCV) The Ideal Mode of Ventilation? Yearbook of Intensive Care & Emergency Medicine 1998 (Vincent)

Fitzgerald J, The requirements of present and future ventilation systems: World Medical Technology Update Yearbook 1997/98. (Kellock) Kensington Publications Ltd.

Олег Ильинский 5 ноября 2004 г., 4:00

 Позволю себе отправить один из своих докладов на слайдах по BIPAP.
  В начале доклада несколько слайдов по вентиляции в положении на боку. Смысл этого в том, чтобы показать существенную разницу в физиологии вентиляции при спонтанном дыхании и при механической вентиляции. Нижнее лёгкое в положении на боку может служить условной моделью дорсальных областей обоих лёгких в положении на спине. Именно в дорсальных областях возникает проблема ателектазов у вентилируемых пациентов, особенно при ALI / ARDS. Это основы из любого учебника по анестезиологии - при спонтанном дыхании нижнее лёгкое вентилируется лучше верхнего, и наоборот, при переходе на механическую вентиляцию нижнее лёгкое вентилируется хуже, чем верхнее.
Это принципиальное изменение служит физиологическим объяснением, почему у больных на BIPAP вероятность и выраженность развития ателектазов меньше, чем при других режимах. Основным моментом является то, что при спонтанном дыхании на вдохе слабо отрицательное давление в дыхательных путях, а на выдохе слабо положительное (относительно среднего давления, что остаётся верным даже при наличии CPAP). При механической вентиляции на вдохе значительное положительное давление.
  Это также влияет на "насосную" функцию грудной клетки: при спонтанном дыхании из-за слабо отрицательного давления на вдохе именно в этот момент происходит улучшение условий для притока крови из правых отделов сердца в лёгочное русло одновременно с притоком свежего газа (с О2) в альвеолы, т.е. оптимальные условия для газообмена. При механической вентиляции значительное положительное давление в дыхательных путях ухудшает приток крови из правых отделов сердца в лёгочный круг, и этот приток улучшается во время выдоха. Т.е. поезд пришёл, а перон пуст. Это физиологическое объяснение всем хорошо известного факта увеличения шунта при ИВЛ.
  Один из слайдов показывает изменение давления в дыхательных путях на вдохе и на выдохе (значки < и >) при четырёх режимах вентиляции (CMV, SIMV, PS, и CPAP, официально принятых на согласительной конференции). Основной смысл слайда показать, что давление на вдохе положительное не только при CMV и SIMV, но и при PS, т.к. при каждом вдохе больного срабатывает триггер и машина тут же создает + давление в дыхательных путях. Таким образом, всеобщая эйфория по поводу PS, как "наиболее физиологичного" режима, я думаю, сильно преувеличена и не очень обоснована, если принять во внимание ту же физиологию — в отношении вентиляции дорсальных областей лёгких и влияния на гемодинамику в малом кругу и шунтирование PS не многим лучше CMV и SIMV. Это основной аргумент, почему я предпочитаю не наслаивать PS на BIPAP. Другая картинка при CPAP. Изменения давлений максимально приближены к нормальной физиологии: снижение на вдохе и увеличение на выдохе.
  Поскольку для большинства больных, которым показана респираторная поддержка, одно лишь спонтанное дыхание, пусть даже на CPAP, является недостаточным, то оптимальным компромиссом я нашёл для себя BIPAP.
  Вы можете сказать, что всё это лишь теоретические излияния, но я не раз наблюдал подтверждение этого у постели больного. Типичный пример: больной на BIPAP дышит спонтанно на нижнем и верхнем уровнях давлений. Ему показана болезненная манипуляция (плевральный дренаж по поводу сохраняющегося выпота). Вводится пропофол или мидазолам. АД стабильное. Больной засыпает и перестаёт дышать. Теперь BIPAP безо всяких изменений параметров с точки зрения физиологии вентиляции действует по сути как IPPV (CMV) с контролем по давлению. Минутная вентиляция в районе 8-9 литров в минуту. При том же FiO2 сатурация снижается с 96% до 85-87%. Всё это в течении пары минут после отключения спонтанного дыхания и до начала каких бы то манипуляций. Думаю, это достаточно наглядно.

 Alexey Mostovoy 5 ноября 2004 г., 13:01

 Извините, что отвечаю с опозданием, только что с самолета!

 Я абсолютно с Вами согласен относительно BIPAP. Моя ошибка могла состоять лишь в том, что я мог путать букву "I" c "i".
  Для продолжения дискуссии я хотел бы сначала прошерстить ту литературу, на которую Вы мне дали ссылки. Да и еще, мне кажется что режим CMV лучше называть IMV, т.к. CMV - традиционная механическая вентиляция, а IMV — перемежающаяся принудительная вентиляция, что больше соответствует действительности (это мое личное мнение).

Олег Ильинский 6 ноября 2004 г., 7:50

 Уважаемый Алексей! Спасибо за ответ.
  Хочу сказать, что ничего Вы не перепутали. В свой дискуссии двухлетней давности Вы говорили именно о BIPAP, и, судя по Вашему сообщению, на съезде в Омске(?) Вам демонстрировали именно BIPAP, а глубокоуважаемый доктор П говорил о BiPAP. Вы говорили о разных вещах.
  Если говорить об истории возникновения идеи того, что позднее стало называться BIPAP, то в США всё началось с использования CPAP для улучшения оксигенации у больных с ALI (острым повреждением лёгких.). CPAP — штука не новая. В 1985. Katz, Marks в Anaesthesiology сформулировали основные эффекты/ показания CPAP: увеличение объёма лёгких (FRC) и улучшение оксигенации. "To elevate end-expiratory pressure. To increase lung volume. To increase oxygenation"
При ALI стали пробовать использовать высокие уровни CPAP (>20-30). Это приводило к значительному улучшению оксигенации, но возникло проблема гиперкапнии из-за очень низких дыхательных объёмов слишком маленький резерв для вдоха. Пытаясь преодалеть именно эту проблему, возникла идея прерывать уровень CPAP на короткий промежуток времени, сдувая лёгкие и тем самым обеспечивая выведение СО2. Так возник APRV: (airway pressure release ventilation) и в 1987. Stock, Downs, Frohlicher.впервые опубликовали в Critical Care Medicine своё сообщение, объяснив это , как "High level CPAP/PEEP to maintain sufficient PaO2. Assistance with CO2 removal by short releases to a lower pressure level." Таким образом, те, кто сравнивает APRV с вентиляцией с инверсированным соотношением вдох/выдох, абсолютно правы, если говорить об истинном изначальном APRV. По этому режиму были опубликованы работы, в том числе следующие:


В 1994. Sydow, Burchardi et al. в Am.Journal of Resp.Crit.Med. писали о достижении лучшей оксигенации у больных с ALI при возможности снизить пиковое давление на 30% "ALI. Peak pressure was 30% less and better oxygenation was achieved. Beneficial effect on the collapsed alveoli ( atelectasis ) of the constant availability of spontaneous breathing."
1988.Garner,Downs,Stock et al. Chest. 1992.Rouby et al. Int Care Med. "Improvement alveolar ventilation and arterial oxygenation without increase in peak airway pressure."
988.Rasanen,Downs,Stock. Chest. "APRV vs Convention Vent: Hemodynamic effect was similar at similar P mean."
1994. Slutsky.Int.Care Med.Cons.Conf. On Mech.Vent.." Hemodynamic consequences are less with spontaneous breathing"


А в это же время в Европе народ бился над совершенно другой задачей: как решить проблему синхронизации ИВЛ, но не адаптировать больного с аппаратом, а аппарат с больным, позволить больному дышать (уже было показано преимущество спонтанного дыханя см выше) и чувствовать себя более комфортно, дабы снизить потребность в излишней седации и максимально исключить необходимость мышечных релаксантов (проблемы нейропатии в ОРИТ). Значительные шаги уже были сделаны давно-уже существовал SIMV, при котром ,по сути, спонтанное дыхание было позволено между аппаратными вдохами на заданном CPAP (ПОЭТОМУ CMV И НЕЛЬЗЯ НАЗВАТЬ IMV!!). И был уже SIMV с контролем по давлению. Более того, SIMV это синхронизированная IMV, т.е. аппаратные вдохи уже удалось синхронизировать со спонтанным вдохом, если последний попадал в промежуток триггерного окна. Но проблема оставалась в самих IMV, аппаратных вдохах. Больные их часто не любили. Тогда и возникла мысль заставить работать систему клапанов контура, триггера и потока по принципу CPAP не только между IMV вдохами, но и во время оных. Так получилась штука с двумя уровнями CPAP, которая и вентилирует, кого хочешь, и дышать разрешает , когда вздумается. Назвали BIPAP.
Первое сообщение было в 1988. Benzer. 4th Europ.Congress on Int.Care Med. И первая публикация в 1989. Baum,Benzer et al. Der Anaesthtist
Сообщалось о "Ability to facilitate spontaneous breathing during every ventilatory phase. Reduction in sedation and muscle relaxants."

После этого начали мутить воду.
Классификация , которая запутала многих, была опубликована — Hormann, Baum, Putensen, Mutz, Benzer 1994. European Journal of Anaesthesiology.
1.BIPAP-IPPV Больной на BIPAP, но сам не дышит.
2.BIPAP-SIMV Больной НА ТОМ ЖЕ BIPAP, но появляются спонтанные вдохи только на нижнем уровне давления.
3.BIPAP истиный Больной НА АБСОЛЮТНО ТОМ ЖЕ BIPAP, но спонтанное дыхание уже настолько сильное , что способен дышать и на верхнем уровне давления тоже.
4.BIPAP-CPAP Процесс отлучения от респираторной поддержки снижение РАЗНИЦЫ уровней давлений и в конечном итоге они сравниваются. Вы получаете обычный CPAP.

Этот режим можно использовать у любых больных, и дышащих, и недышащих, у маленьких и больших, у живых и у не очень. Что и было показано:
1994. The University Hosp. of Innsbruck."1500 cases treated with BIPAP"
1994. Hormann, Mutz,Baum. "BIPAP is being used as standard procedure."

1995. Burchardi,Rathgeber,Sydow. Yearbook of Int.Care & Emerg.Med. "Less requirement for sedation."
1997. Rathgeber,Schorn et al Europ.J.Anaes. Weaning process.

 Хохма в том, что если на BIPAP установить короткое время для низкого давления и длительное время для высокого давления, то это получится то, что Stock, Downs называли APRV. И наоборот, если в американском APRV удлиннить время низкого давления, то будет то, что Baum называет BIPAP. Те же яйца, только в профиль.

   
Медицина Rambler's Top100
© Medico.Ru, 2002-2005