Уважаемые коллеги!

 Вашему вниманию предлагается следующий клинический случай:
Больной С., 60 лет, без предшествующего коронарного анамнеза, несколько последних лет плохо контролируемая артериальная гипертензия, привычное АД — 150-160/90 mmHg, на фоне отсутствия регулярной гипотензивной терапии периодически повышения АД до 180/100 mmHg.
Доставлен в ПИТ кардиологического отделения с 4,5-часовым ангинозным статусом, признаками повреждения на ЭКГ нижней, передней стенок миокарда (подъем сегмента ST до 8-10 мм). При поступлении АД - 180/100 mmHg, быстро нормализовано до 135-140/ mmHg. Учитывая отсутствие специфических противопоказаний, в остром периоде выполнена СТЛТ стрептокиназой - б/о, с положительной динамикой по ЭКГ. Через 11 часов после окончания тромболизиса ухудшение состояния — на фоне видимого благополучия "загрузился", сознание — кома II, патологические дыхательные ритмы. Преведен на ИВЛ, в СМЖ сплошь эритроциты — клиника стволового геморрагического инсульта.

 Вопрос, в общем-то, вот в чем: принято считать, что при наличии т.н. "относительных противопоказаний" к ТЛТ (Рефрактерная артериальная гипертензия с сист. АД > 180/ mmHg) в каждом конкретном случае взвешивается вероятный риск от проведения ТЛТ и тяжесть и риск, обусловленные основным заболеванием. Про группу абсолютных противопоказаний, естественно, речь не идет.
1) Допустимо ли было в данной ситуации, при тяжелом циркулярном инфаркте отказаться от проведения лизиса по жизненным показаниям, имея одно относительное противопоказание?
2) Каким образом регламентируется принятие подобного решения кардиореаниматологом? В доступной мне литературе и последних рекомендациях по лечению ОКС с подъемом ST этот аспект комментируется как-то вяло.
3) Знаком ли кто-нибудь с достоверной статистикой ОНМК при ТЛТ? Насколько я знаю, "приемлемой" (!) частотой считается 1,5%. (по другим данным, до 3,9%).

 Уважаемый Леонид!

Данный больной с наличием скопления крови в внутричерепной пространстве (нет неврологического описания)должен был быть госпитализирован в нейрохирургический стационар, и быть под наблюдением нейрореаниматолога и конечно нейрохирурга. И, самое главное, у нейрохирургических больных, тем более при ОНМК по геморрагическому типу противопоказана тромболитическая терапия - сдавление головного мозга гематомой, вклинение!!!

  Простите, Вы, вероятно, не поняли вопроса.
  Некоторый процент тромболитических терапий осложняется возникновением геморрагических инсультов, что и произошло. Никто, естественно, не делает тромболизис больному с уже имеющимся ОНМК!!! У конкретно этого больного при принятии решения о ТЛТ никаких указаний на наличие каких-либо неврологических событий не было. Больной был полностью контактен, при сборе анамнеза были исключены ВСЕ противопоказания к лизису, кроме зарегистрированного на момент поступления эпизода артериальной гипертензии.
  Вопрос: проводить или нет тромболитическую терапию фактически по жизненным показаниям или отказаться от лизиса, имея одно относительное противопоказание? Конечно, трудно сейчас об этом спрашивать, когда инсульт все же произошел, но необходимо выработать какой-то алгоритм на будущее.

 1.Если это циркулярный инфаркт миокарда, а не перикардит, то тромболизис показан.
 2. Никак это не регламентируется. Все решается по возможностям Вашей больницы. Если бы Вы могли провести первичную ангиопластику со стентированием инфарктсвязанной артерии, то должны были выбрать пластику. Но это в России мало где возможно.
 3.Геморрагический инсульт при тромболизисе стрептокиназой развивается в 0,5% случаях. Вашему больному просто не повезло.
Теперь позвольте ворос. Больной умер? Какой диагноз вскрытия?

 Уважаемый Юрий Андреевич!
  Благодарю Вас за ответ. В этом вопросе интересен еще нерешенный юридический аспект, как трактовался бы данный клинический случай с правовой точки зрения? Насколько я знаю, вразумительной юридической базы, регулирующей бы отношения в рамках описанных проблем в Российском законодательстве нет. Большая часть тех критериев, на основании которых зачастую принимаются решения в сфере критической медицины носят все-таки рекомендательный характер.
 Больной не умер, в данный момент находится на продленной ИВЛ, отрицательная динамика в неврологическом статусе, нарастающие дозы инотропной поддержки, естественный исход вероятен в ближайшем будущем. Диагноз инфаркта подтвержден лабораторно, идет динамика по ЭКГ. В случае смерти я обязательно сообщу о результатах вскрытия, если оно будет проводиться.

>Допустимо ли было в данной ситуации, при тяжелом циркулярном инфаркте отказаться от
> проведения лизиса по жизненным показаниям, имея одно относительное противопоказание?

1. Недопустимо. Если это действительно инфаркт (а не перикардит, например - согласен с Косолаповым Ю.А.). Есть ли подтверждение ферментами (кфк мв или хотя бы "общая" кфк, тропонин Т ?).

> 2) Каким образом регламентируется принятие подобного решения кардиореаниматологом? В
> доступной мне литературе и последних рекомендациях по лечению ОКС с подъемом ST этот
> аспект комментируется как-то вяло.

2. По-моему, не регламентируется никак (я не слышал о каких-то нормативных документах по этому вопросу).

> 3) Знаком ли кто-нибудь с достоверной статистикой ОНМК при ТЛТ? Насколько я знаю,
> "приемлемой" (!) частотой считается 1,5%. (по другим данным, до 3,9%).

3. Метелица В.И.: 0,2-1,0% случаев (стрептокиназа - самый благоприятный препарат в плане в/черепных кровоизлияний).

 Уважаемый Михаил Анатольевич!

Спасибо за проявленное внимание, было интересно услышать Ваше мнение.
Подтверждение диагноза действительно имеется: лабораторными данными (достоверная гиперферментемия: АсТ - 88,6ЕД/л, ЛДГ - 2190 ЕД/л, КФК - 1371 ЕД/л, азотемия; в ОАК L-цитоз 12,3*10, нейтрофилез со сдвигом формулы влево. По ЭКГ: qR II,III,aVF,V1-V4; QS V5-V6; сохраняется подъем ST в III,aVF,V1-V6).
 В целом, в тактике ведения больного неясных мест нет. Беспокоит другое — насколько свободно трактовать противопоказания к ТЛТ у больных с ОИМ? Группа относительных противопоказаний все-таки предполагает возможное проведение лизиса, если доктор субективно расценит риск от основного заболевания как превышающий таковой от ТЛТ. А как отнесется к такой субъективности прокурор, в случае когда ТЛТ повлекла за собой смерть больного?

 Уважаемый Леонид!

 К высказываниям Юрия Андреевича и Махаила Анатольевича добавить нечего. Тромболизис больному должен был быть проведён.
 Официальных российских рекомендаций по этому вопросу (как, например, по ОКС без элевации ST) нет, но есть однозначный и общепринятый на сегодняшний день алгоритм, изложенный в европейских и американских гайдлайнах. Конечно, ангиопластика лучше, но проблема доступности этого вмешательства в первые часы заболевания существует практически везде.