Диагноз объемного процесса головного мозга

  Уважаемые коллеги! У нас возникла проблема в разногласии при постановке диагноза… прибегаю к Вам за помощью, как к третейскому судье: Женщина 28 лет, бизнесЛеди. 15.04.2005 г. — Жалобы на головную боль, слабость конечностей, особенно слева, опущение угла рта слева, невозможность закрытия левого глаза, слезотечение, онемение в конечностях слева.
 Осмотр (через 2 часа): АД 120/80 мм рт. ст., Т. тела 36,5, горизонтальный птоз, снижение мышечной силы D>S в в/конечности, девиация языка влево, сглаженность носогубного треугольника слева, парусит, неустойчивость в позе Ромберга, головокружение.
  Проведена интенсивная терапия, так как решили что это ОНМК. После проведенной терапии состояние незначительно улучшилось, через 4 часа состояние постепенно в течении 3 часов ухудшается, теряется буквопроизношение П и О, — женщина госпитализируется в институт, где дежурный Нейрохирург ставит рабочий диагнозНеврит лицевого нерва и оставляет под наблюдение и проведение диагностических исследований
ОАК —N; Пункция: Ликвор — повышенное давление и 1 L клетка, КТ — N, ЯМР — без патологии, Б/Х анализ крови — без патологии.
  Назначается стандартная терапия Неврита лицевого нерва. Состояние женщины без изменений в течении 6 часов, после чего присоединяется незначительная ригидность мышц, болевая чувствительность сохраняется, нижний симптом Кернинга +
 Терапия без изменений, в состоянии средней степени тяжести с диагнозом Неврит лицевого нерва женщина выписывается домой с рекомендациями, соответствующими данному диагнозу.
 Как Вы считаете какой диагноз у данной больной?

 Учитывая рассеянную неврологическую симтоматику,возраст больной,отсутствия этиологического фактора в первую очередь нужно думать о дебюте демиелинизурующего заболевания,т.е.РС.Динамика наблюдения за этой больной уточнит или опровергнит это заболевание.

 Спасибо за ответ. Скажите пожалуйста как вести ее сейчас???

 Я бы не стал сбрасывать со счетов возможность субарахноидального кровоизлияния, несмотря на отрицательные результаты люмбальной пункции. Дело в том, что САК, будучи не очень обильным, может грубо говоря "не дойти" до места пункции, особенно если манипуляция произведена быстро, в ранние сроки после эпизода. Также, если придерживаться мнения, что это РС (что, конечно, возможно), непонятно, почему отрицательны данные МРТ.
Я бы повторил МРТ, в дополнение к стандартным T1 и T2 взвешенным использовал последовательности FLAIR (исключить САК), плюс диффузионно-взвешенное изображение (исключить ишемию) и МР ангиографию (исключить артериальную аневризму или АВМ). Я думаю, что в Москве такие возможности есть. Если результаты этих исследований будут негативны, я бы отважился повторить люмбальную пункцию.
Странно, что пациентка с такой клиникой выписана для амбулаторного
лечения...

С надеждой на хороший исход Вашего случая

 Лично моё мнение:
считаю, что диагноз выставлен верно - неврит лицевого нерва.
Вы описываете явно периферическое повреждение лицевого нерва слева, чего при "полушарных" инсультах не бывает.
Для стволовых инсультов с периферическим (ядерным) повреждением лицевого нерва характерна альтернация пареза (Мийара-Гублера), и присоединение паралича взора в сторону очага (Фовилля), чего Вы не описываете.
Кроме того на МРТ не выявили очагового повреждения ГМ, что делает диагноз инсульта ОЧЕНЬ сомнительным.
+ альтернирующие синдромы (за исключением Валенберга-Захарченко) встречаются не так часто.
+ молодой возраст.
Что до пареза конечностей, то, возможно, его не было, а имела место психо-эмоциональная реакция пациентки.

Какова степень снижения мышечной силы (в баллах)?
Что с рефлексами?
Чувствительность?

Чувствительность изменена (снижение) только в верхней конечности, а лицо не задето и боль головная не постоянна, а транзиторно, кроме того даже при болях больная стремится заснуть, а насколько я знаю, при неврите лицевого нерва болевой синдром очень сильный

 В данной ситуации я бы все-таки оставил диагноз неврита (равно как и РС) на последнем месте и угомонился, уверенно исключив субарахноидальное кровоизлияние…

Буду благодарен за информацию о дальнейшем развитии ситуации

 Выраженный болевой синдром при неврите лицевого нерва будет только при герпетическом поражении, сопровождающимся типичными высыпаниями в области наружного слухового прохода (если память не изменяет — синдром Ханта). Банальная же нейропатия (инфекционно-аллергическая, простудная и т.д.) не сопровождается сильными болями.

 Еще немного про спонтанные САК. К письму приложена иллюстрация из статьи Detection of subarachnoid haemorrhage with magnetic resonance imaging (Определение САК при помощи МРТ). P Mitchell, I D Wilkinson, N Hoggard, M N J Paley, D A Jellinek, T Powell, C Romanowski, T Hodgson, P D Griffiths J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:205-211 Оригинальная статья здесь http://jnnp.bmjjournals.com/cgi/content/full/70/2/205
  САК могут быть не видны на КТ, но определяться при помощи МРТ, в частности, самая чувствительная последовательность даже не FLAIR, а gradient echo T2*.

  Комментарии к рисунку:
КТ отрицательное SAH, подтвержденное люмбальной пункцией.
(A) КТ через 4 дня после начала головной боли нормальна. МР срезы были сделаны в пределах 1 часа после КТ.
(B) T2* самое близкое к срезу A показывает область низкого сигнала (стрелка).
(C) соответствующее изображение(образ) FLAIR показывает высокий сигнал от той же самой области (стрелка).

 Рассуждая по данному поводу, я больше склоняюсь к объёмному процессу головного мозга. Попробуйте поискать онкологию…
Насчёт неврита лицевого нерва, я сомневаюсь.

 Возможно, но сомнительно. С такой внезапно начавшейся клиникой могло бы протекать кровоизлияние в опухоль. Было бы видно на КТ… По прежнему голосую за спонтанное субарахноидальное кровоизлияние (артериальная аневризма [более вероятно] или АВМ [менее вероятно]).

> Чувствительность изменена (снижение) только в верхней конечности, а
> лицо не задето и боль головная не постоянна, а транзиторно, кроме того
> даже при болях больная стремится заснуть, а насколько я знаю при
> неврите лицевого нерва болевой синдром очень сильный

 Конечно нет. Это характерно для повреждения тройничного нерва. При классическом неврите лицевого нерва болевого синдрома нет. Т.е. иногда больные жалуются на неприятные болезненные ощущения, но это бывает только в первые сутки развития пареза и они не бывают сильно выражены. Боль может быть при герпетическом поражении лицевого нерва, но для него характерно рецидивирующее течение и герпетические высыпания на ушной раковине (с-м Ханта).

 Проведение КТ и тем более МРТ в первые 3 часа - это не самый лучший способ постовить диагноз ОНМК! Сделайте контроль через сутки. А пока, можно было лечить с диагнозом: Церебро-васкулярная болезнь.ОНМК по ишемическому типу в ВББ. Проведите обязательно доплер экстракраниальных сосудов и рентген шеи.

 Уважаемые коллеги, попробую подвести итог. Ровно за 3 суток в ответ на случай доктора Бориса А. поступило 6 рекомендаций. Первой откликнулась Ната (20.04.2005 – 16.30), последним – Док.Цю (23.04.2005 – 16.30). Для большей ясности я свел их в таблицу в порядке поступления мнений. Там, где автор конкретно ничего не рекомендовал, я позволил себе самостоятельно заполнить последний столбец.
Итак…

 Несмотря на большой разброс вероятных диагнозов, итоговая рекомендация вырисовывается достаточно очевидно — повторное применение КТ или МРТ. Отличия только в конкретной стратегии нейроизображения. Тут, наверное, лучше обсуждать детали со специалистами, которые будут эти исследования проводить. Кажется, теперь доктор Борис А. должен помочь разобраться участникам форума…
 Слово за Вами, а то мы тут обсуждали, обсуждали…

 Огромное спасибо всем за помощь: На повторном ЯМР обнаружен объемный процесс в области продолговатого мозга.