Арахноидальная киста и расширение III желудочка

Уважаемые коллеги.
Это случай девочки 19 лет. Жалобы — изредка головная боль, утомляемость. Поводом для госпитализации послужил не совсем ясный эпизод — внезапный пароксизм с жалобами на затруднение дыхания, без потери сознания и явных неврологических симптомов. Состояние за период наблюдения вполне удовлетворительное. Из данных обследования — окулист не нашел признаков интракраниальной гипертензии. Далее несколько МР томограмм.
Какие мысли?

 По представленным МРТ в сагиттальной плоскости отчетливо видно смещение воронки гипофиза кпереди, сам гипофиз "распластан", а супраселлярно определяется, по-видимому, арахноидальная киста, которая вызывает расширение III-го желудочка и окклюзию отверстий Монро (расширены и боковые желудочки). Водопровод мозга проходим, IV-й желудочек не изменен. Хотелось бы посмотреть МРТ в Т2. Для уточнения диагноза можно выполнить КТ- или МРТ-цистернографию, можно и КТ-вентрикулографию. Эту кисту надо оперировать.

 Посылаю некоторые T2 томограммы.
Насчет случая: я абсолютно согласен с тем, что это наиболее вероятно — арахноидальная киста в межножковой и хиазмальной цистернах. Однако, если подробно смотреть срединный сагиттальный срез, то кажется, что верхний полюс кисты находится примерно на половине высоты III желудочка и отверстия Монро кистой не закрыты, как это может показаться на горизонтальных срезах.
Я предполагал, что причина вентрикуломегалии может быть различной, но самое вероятное — это затруднение резорбции ликвора кистой на уровне базальных цистерн и, хотя проходим водопровод, свободен IV желудочек и ликвор поступает в спинальные и конвекситальные места резорбции, ресурсов всасывания не хватает. Развивается вентрикуломегалия. Также у этой девочки сфеноидальная пазуха кажется мне аномально большой и деформированной, кливус также аномально согнут кпереди и очень просторная большая затылочная цистерна, мозжечок атрофичный больше снизу. Так что область основания черепа в целом выглядит несколько порочной и в дополнение к кисте наверное есть утолщения арахноидальной оболочки в прилежащих пространствах. Была еще экзотическая гипотеза — эта киста была большой и действительно закрывала межжелудочковые отверстия спереди или водопровод сзади. Сформировалась водянка. Давно сформировалась и довольно длительно существовала. Потом киста могла спонтанно прорваться и уменьшилась в объеме. Вентрикуломегалия осталась. Или киста имеет клапан и имеет ундулирующее течение — то вырастет, то уменьшится. Но это конечно, довольно фантастично…
Еще соображение. Если начать внимательно всматриваться в просвет расширенных желудочков то на T1 видны в их просвете паутинообразные тонкие линии как будто это спайки, шварты или что-то подобное. Такие же паутинки наблюдаются в большой затылочной цистерне. Вопрос в том, могут ли они быть артефактами или это реально существующие образования. В БЗЦ это могут быть нормальные арахноидальные оболочки. А в просвете желудочков тогда что?

 Глубокоуважаемый Angar! Спасибо за Ваше наблюдение и размышления по поводу этого случая. Надеюсь, что к нам присоединятся специалисты, занимающиеся этой проблемой, и, возможно, поделятся своими наблюдениями и клиническими случаями. Что касается «тонких паутинообразных линий» в просвете расширенных желудочков, то Вы не думаете, что это отдельные фрагменты стенки кисты?
Конечно, очень хотелось бы знать , есть ли сообщение кисты с цистернами основания или III-м желудочком, все-таки необходима цистерно- или вентрикулография… Хотя нейрохирург выполнит цистостомию и все расскажет, быть может.

 Уважаемая Наталья Александровна.
Когда я посылал этот случай на форум, я как раз втайне надеялся, что он вызовет интерес у большого числа участников… Если планировать хирургию в этом случае, то конечно, было бы целесообразно более детально исследовать ликвороток и уровень окклюзии. В связи с этим я как раз вспомнил про один из пробелов в моем образовании… :-) Кроме контрастных инвазивных вентрикуло- или цистернографии я встречал упоминания о МР техниках, которые позволяет видеть и оценивать движение ликвора динамически и оценивать его как качественно, так и количественно. Их применение популярно в частности при хирургии мальформаций Чиари. Технику называют иногда cine MRI (в динамическом варианте).
От русскоязычных специалистов я слышал термин "фазово-контрастная МРТ". В монографии Barcovich это описано в разделе "cerebral fluid flov imaging" и он пишет о "Steady-state free procession sequences (FISP or SSFP)", также в конце раздела — "Fast spin echo and FLAIR последовательности также чувствительны к движению и могут быть использованы для исследования ликворотока." Во вложении к письму как раз пример подобного изображения, заимствованный из этой книги. Пожалуйста, просветите меня в отношении этих понятий и этой техники, имеет ли она уверенный русский термин а, главное, есть ли в Петербурге возможность для проведения таких исследований? Кажется, что это — хороший вариант для пациентки, которую мы обсуждаем…

 В монографии А.Н. Коновалова с соавторами "Нейрорентгенология детского возраста", М., 2001 г., при выявлении супраселлярных кист рекомендуется МРТ в режиме PSIF (стр.101). В нашем стационаре такие исследования не выполняются и, к сожалению, я не знаю, где в СПб проводятся такие МРТ-исследования.